Behandlingsalgoritm för att minska användningen av vankomycin hos vuxna med blodströmsinfektion (Bacteremia)

Inklusionskriterier:

1. Ge undertecknat och daterat informerat samtycke. Patientens lagligt auktoriserade representant (LAR) kan ge ett undertecknat informerat samtycke för patienten om det är tillåtet enligt den lokala policyn för institutionell granskningsnämnd/etikkommitté (IRB/EC).
2. Är ≥ 18 år gammal.
3. Om försökspersonen har en intravenös kateter på plats måste försökspersonen och hans/hennes primärvårdspersonal komma överens om att få katetern borttagen inom 5 dagar efter den första blododlingstagningen med undantag för de försökspersoner som uppfyller kriterierna för enkel ConNS-bakteremi som definieras i tabell 1. Katetern kan hållas kvar hos patienter med enkel ConNS-bakteremi.

4. Har blodströmsinfektion definierad som minst en blododling som är positiv för S. aureus eller ConNS. I de flesta fall kommer vankomycin (eller annat studieläkemedelsalternativ) att ha påbörjats före randomisering. Registreringsfönster beror på speciering och klinisk klassificering enligt följande:

   1. identifiering av ConNS och klassificering som enkel enligt Tabell 1-måste randomiseras inom 3 kalenderdagar efter påbörjad behandling som är effektiv för den infekterande patogenen vid baslinjen
   2. identifiering av ConNS och klassificering som okomplicerad enligt tabell 1 måste randomiseras inom 4 kalenderdagar efter påbörjad behandling som är effektiv för den infekterande patogenen vid baslinjen
   3. identifiering av S. aureus - måste randomiseras inom 12 kalenderdagar efter påbörjad behandling som är effektiv för grundlinjeinfekterande patogen
5. Detta kriterium har tagits bort
6. Kvinnor i fertil ålder måste ha ett negativt urin- och/eller serumgraviditetstest.
7. Alla patienter med reproduktionspotential måste vara abstinenta eller samtycka till att använda dubbelbarriärpreventivmedel medan de får studieterapi (algoritmbaserad eller Standard of Care).

Exklusions kriterier:

1. Har känt eller misstänkt ny komplicerad stafylokockinfektion vid tidpunkten för inskrivningen.
2. Vikt ≥ 200 kg.
3. Har icke-borttagbart intravaskulärt främmande material vid den tidpunkt då en positiv blododling togs (t.ex. intrakardiell pacemaker eller cardioverter/defibrillator-trådar, hemodialysåtkomsttransplantat, hjärtklaffprotes, valvulär stödring). Undantag: kranskärlsstentar, inferior vena cava (IVC) filter på plats > 6 veckor, patienter med pacemakers vars baslinjeinfekterande patogen är en ConNS, vaskulära stentar på plats i > 6 veckor, icke-hemodialystransplantat på plats >90 dagar och hemodialystransplantat inte använts under de senaste 12 månaderna och inte tidigare infekterats är berättigade till randomisering. Artroplastiker och andra extravaskulära anordningar, t.ex. syntetiska bråckreparationsnät och ortopediska proteser som inte är artroplastiska, inklusive stift eller plattor, är acceptabla så länge det inte finns några tecken eller symtom på främmande materialrelaterad infektion vid tidpunkten för randomiseringen.
4. Detta kriterium har tagits bort
5. Har ett döende kliniskt tillstånd så att det finns stor sannolikhet för dödsfall eller hjärtkirurgi under de kommande tre dagarna.
6. Har chock eller hypotoni (systoliskt blodtryck på rygg < 80 mmHg) eller oliguri (urinproduktion < 20 ml/h) som inte svarar på vätskor eller pressorer inom fyra timmar.
7. Har fått ett antibakteriellt prövningsmedel med antistafylokockaktivitet inom 30 dagar före randomisering.
8. Har en dokumenterad historia av betydande allergi eller intolerans mot alla protokollgodkända antibiotika som förväntas vara effektiva för deras infektion.
9. Har en infekterande patogen med bekräftad minskad känslighet för vankomycin (Minimum Inhibitory Concentrations (MIC) > 2 µg/ml) om känt. Obs: Om minskad känslighet för vankomycin upptäcks efter inskrivning, kommer patienten att behandlas med daptomycin (om patogen är mottaglig). Patienten kommer att förbli i studien när så är lämpligt och utvärderas i Intent to Treat (ITT)-analysen, men kommer att uteslutas från Protocol Population (PP)-analyser.
10. För S. Aureus-patienter, är allvarligt neutropen (absolut neutrofilantal < 0,100x103/mm3) eller förväntas utveckla svår neutropeni (absolut neutrofilantal < 0,100x103/mm3) under studiebehandlingsperioden på grund av tidigare eller planerad kemoterapi. ConNS-patienter med neutropeni är berättigade att bli inskrivna.
11. Detta kriterium har tagits bort
12. Har tidigare känt humant immunbristvirus (HIV)-infektion med ett lägsta CD4+-antal på <100 celler/mm3 under de senaste 12 månaderna
13. Anses osannolikt att följa studieprocedurer eller att återkomma för schemalagda utvärderingar efter behandlingen.
14. Är gravid eller försöker bli gravid, ammar eller ammar.
15. Har känd eller misstänkt septisk artrit, osteomyelit, lunginflammation eller annat metastaserande infektionsfokus. ConNS-patienter med lunginflammation och som inte behandlas eller förväntas påbörja behandling med antibiotika som är effektiva för den infekterande patogenen vid baslinjen kan inkluderas
16. Har polymikrobiell blodströmsinfektion inklusive minst en icke-stafylokockart, förutom EFTER samråd med Clinical Medical Monitor vid DCRI. Observera att det är möjligt att en patient kanske inte har en känd polymikrobiell blodomloppsinfektion vid tidpunkten för randomiseringen, men ytterligare patogen(er) kan därefter isoleras från den initiala blododlingen. Dessa patienter kommer att vara berättigade att stanna kvar i prövningen. Observera också att patienter med S. aureus plus ConNS kommer att följa behandlingsvägen för S. aureus.
17. Detta kriterium har tagits bort.
18. Är hemodialysberoende eller har njursjukdom i slutstadiet (kreatininclearance (CrCl) < 30 cc/min).
19. Utvecklade Staphylococcus aureus blodströmsinfektion inom 72 timmar efter perkutan koronar revaskularisering

20. Fick någon av följande antibiotika under 7 eller fler av de 10 kalenderdagarna omedelbart före den kalenderdag då den första positiva blododlingen togs:

    1. Om meticillinkänsligheten hos isolatet är okänd vid tidpunkten för inskrivningen: vankomycin; daptomycin; telavancin; tigecyklin; linezolid (antingen oral eller IV administrering); quinupristin/dalfopristin; piperacillin/tazobactam; penicillin; nafcillin; oxacillin; kloxacillin; cefazolin, ceftriaxon, ceftarolin, dalbavancin, oritavancin, tedizolid och levofloxacin eller motsvarande fluorokinolon (antingen oral eller intravenös administrering) Obs: ciprofloxacin är inte ett uteslutningskriterium.
    2. Om stafylokockisolatet är känt för att vara meticillinresistent: vankomycin; daptomycin; telavancin; tigecyklin; linezolid (antingen oral eller intravenös administrering), quinupristin/dalfopristin, dalbavancin, oritavancin, tedizolid och ceftarolin.

    Obs: patienter som har utvecklat bakteriemi efter minst 7 dagars profylax med orala antibiotika har per definition misslyckad profylax och den orala antibiotikan kan anses vara icke-effektiv för indexbakteremi. Orala antibiotika som har misslyckats som profylax på detta sätt kommer inte att anses vara uteslutande eller räknas till antalet antibiotikadagar utan måste stoppas vid randomisering

21. Har tidigare deltagit i denna studie.