Algoritmo de Tratamento para Reduzir o Uso de Vancomicina em Adultos com Infecção da Corrente Sanguínea (Bacteremia)

Critério de inclusão:

1. Fornecer consentimento informado assinado e datado. O representante legalmente autorizado (LAR) do paciente pode fornecer um consentimento informado assinado para o paciente, se permitido pela política local do Conselho de Revisão Institucional/Comitê de Ética (IRB/EC).
2. Tem ≥ 18 anos de idade.
3. Se o sujeito tiver um cateter intravenoso colocado, então o sujeito e seu prestador de cuidados de saúde primários devem concordar em remover o cateter dentro de 5 dias após a coleta inicial da hemocultura, com exceção daqueles sujeitos que atendem aos critérios para bacteremia CoNS simples como definido na Tabela 1. O cateter pode ser retido naqueles indivíduos com bacteremia CoNS simples.

4. Tem infecção da corrente sanguínea definida como pelo menos uma hemocultura positiva para S. aureus ou CoNS. Na maioria dos casos, a vancomicina (ou outra alternativa de medicamento do estudo) terá sido iniciada antes da randomização. As janelas de inscrição dependem da especiação e classificação clínica da seguinte forma:

   1. identificação de CoNS e classificação como simples de acordo com a Tabela 1 - deve ser randomizado dentro de 3 dias corridos após o início do tratamento eficaz para o patógeno infectante da linha de base
   2. a identificação de CoNS e classificação como não complicada de acordo com a Tabela 1 deve ser randomizada dentro de 4 dias corridos a partir do início do tratamento eficaz para o patógeno infectante da linha de base
   3. identificação de S. aureus - deve ser randomizado dentro de 12 dias corridos após o início do tratamento eficaz para o patógeno infectante de linha de base
5. Este critério foi removido
6. As mulheres com potencial para engravidar devem ter um teste de gravidez de urina e/ou soro negativo.
7. Todas as pacientes com potencial reprodutivo devem estar abstinentes ou concordar em usar contracepção de barreira dupla enquanto estiverem recebendo terapia de estudo (baseada em algoritmo ou padrão de tratamento).

Critério de exclusão:

1. Tem conhecimento ou suspeita de nova infecção estafilocócica complicada no momento da inscrição.
2. Pesar ≥ 200 kg.
3. Tem material estranho intravascular não removível no momento em que uma hemocultura positiva foi coletada (por exemplo, marca-passo intracardíaco ou fios de cardioversor/desfibrilador, enxertos de acesso para hemodiálise, válvula protética cardíaca, anel de suporte valvular). Exceção: stents coronários, filtros de veia cava inferior (IVC) colocados > 6 semanas, pacientes com marca-passo cujo patógeno infectante de linha de base é um CoNS, stents vasculares colocados por > 6 semanas, enxertos sem hemodiálise colocados > 90 dias e enxertos de hemodiálise não usado nos últimos 12 meses e não infectado anteriormente são elegíveis para randomização. Artroplastias e outros dispositivos extravasculares, por ex. malha sintética para reparo de hérnia e próteses ortopédicas não artroplastias, incluindo pinos ou placas, são aceitáveis ​​desde que não haja sinais ou sintomas de infecção relacionada a material estranho no momento da randomização.
4. Este critério foi removido
5. Tem uma condição clínica moribunda de tal forma que há uma alta probabilidade de morte ou cirurgia cardíaca nos próximos três dias.
6. Tem choque ou hipotensão (pressão arterial sistólica supina < 80 mmHg) ou oligúria (débito urinário < 20 mL/h) sem resposta a fluidos ou pressores dentro de quatro horas.
7. Recebeu um agente antibacteriano experimental com atividade anti-estafilocócica dentro de 30 dias antes da randomização.
8. Tem um histórico documentado de alergia significativa ou intolerância a todos os antibióticos aprovados pelo protocolo previstos para serem eficazes para sua infecção.
9. Tem um patógeno infeccioso com suscetibilidade reduzida confirmada à vancomicina (Concentrações Inibitórias Mínimas (CIM) > 2 µg/mL), se conhecido. Nota: Se a suscetibilidade reduzida à vancomicina for descoberta após a inscrição, o paciente será tratado com daptomicina (se o patógeno for suscetível). O paciente permanecerá no estudo conforme apropriado e será avaliado na análise de Intenção de Tratar (ITT), mas será excluído das análises de População de Protocolo (PP).
10. Para pacientes com S. aureus, está gravemente neutropênico (contagem absoluta de neutrófilos < 0,100x103/mm3) ou espera-se que desenvolva neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos < 0,100x103/mm3) durante o período de tratamento do estudo devido à quimioterapia prévia ou planejada. Pacientes com CoNS com neutropenia são elegíveis para serem inscritos.
11. Este critério foi removido
12. Teve infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) previamente conhecida com uma contagem nadir de CD4+ <100 células/mm3 nos últimos 12 meses
13. É considerado improvável que cumpra os procedimentos do estudo ou retorne para avaliações pós-tratamento agendadas.
14. Está grávida ou tentando engravidar, amamentando ou amamentando.
15. Tem conhecimento ou suspeita de artrite séptica, osteomielite, pneumonia ou outro foco metastático de infecção. Pacientes com ECN com pneumonia e que não estão sendo tratados ou com expectativa de iniciar o tratamento com antibióticos eficazes para o patógeno infectante de linha de base podem ser incluídos
16. Tem infecção polimicrobiana da corrente sanguínea incluindo pelo menos uma espécie não estafilocócica, exceto APÓS consulta com o Monitor Médico Clínico do DCRI. Observe que é possível que um indivíduo não tenha uma infecção polimicrobiana conhecida da corrente sanguínea no momento da randomização, mas patógeno(s) adicional(is) pode(m) ser subsequentemente isolado(s) da hemocultura inicial. Esses pacientes serão elegíveis para permanecer no estudo. Observe também que os pacientes com S. aureus mais CoNS seguirão o caminho do tratamento para S. aureus.
17. Este critério foi removido.
18. É dependente de hemodiálise ou tem doença renal terminal (depuração de creatinina (ClCr) < 30 cc/min).
19. Desenvolveu infecção da corrente sanguínea por Staphylococcus aureus dentro de 72 horas após revascularização coronária percutânea

20. Recebeu qualquer um dos seguintes antibióticos por 7 ou mais dos 10 dias corridos imediatamente anteriores ao dia em que a hemocultura inicial positiva foi coletada:

    1. Se a sensibilidade à meticilina do isolado for desconhecida no momento da inscrição: vancomicina; daptomicina; telavancina; tigeciclina; linezolida (na administração oral ou IV); quinupristina/dalfopristina; piperacilina/tazobactam; penicilina; nafcilina; oxacilina; cloxacilina; cefazolina, ceftriaxona, ceftarolina, dalbavancina, oritavancina, tedizolida e levofloxacina ou fluoroquinolona equivalente (na administração oral ou IV) Observação: a ciprofloxacina não é um critério de exclusão.
    2. Se o isolado estafilocócico for resistente à meticilina: vancomicina; daptomicina; telavancina; tigeciclina; linezolida (em administração oral ou IV), quinupristina/dalfopristina, dalbavancina, oritavancina, tedizolida e ceftarolina.

    Nota: os pacientes que desenvolveram bacteremia após pelo menos 7 dias de profilaxia com antibióticos orais, por definição, falharam na profilaxia e o antibiótico oral pode ser considerado não eficaz para o índice de bacteremia. Os antibióticos orais que falharam como profilaxia dessa maneira não serão considerados excludentes ou contados para o número de dias de antibióticos, mas devem ser interrompidos após a randomização

21. Já participou deste estudo.