Algoritmo de tratamiento para reducir el uso de vancomicina en adultos con infección del torrente sanguíneo (Bacteremia)

Criterios de inclusión:

1. Proporcionar consentimiento informado firmado y fechado. El representante legalmente autorizado (LAR) del paciente puede proporcionar un consentimiento informado firmado por el paciente si lo permite la política local de la Junta de Revisión Institucional/Comité de Ética (IRB/EC).
2. Tiene ≥ 18 años de edad.
3. Si el sujeto tiene colocado un catéter intravenoso, el sujeto y su proveedor de atención primaria de la salud deben aceptar que se retire el catéter dentro de los 5 días posteriores a la extracción inicial del hemocultivo, con la excepción de aquellos sujetos que cumplan los criterios de bacteriemia por CoNS simple como definida en la Tabla 1. El catéter puede conservarse en aquellos sujetos con bacteriemia por CoNS simple.

4. Tiene infección del torrente sanguíneo definida como al menos un hemocultivo positivo para S. aureus o CoNS. En la mayoría de los casos, la vancomicina (u otro fármaco alternativo del estudio) se habrá iniciado antes de la aleatorización. Las ventanas de inscripción dependen de la especiación y la clasificación clínica de la siguiente manera:

   1. identificación de CoNS y clasificación como simple según la Tabla 1: debe aleatorizarse dentro de los 3 días calendario posteriores al inicio del tratamiento efectivo para el patógeno infeccioso inicial
   2. la identificación de CoNS y la clasificación como no complicada según la Tabla 1 deben aleatorizarse dentro de los 4 días calendario posteriores al inicio del tratamiento efectivo para el patógeno infeccioso inicial
   3. identificación de S. aureus: debe aleatorizarse dentro de los 12 días calendario posteriores al inicio del tratamiento efectivo para el patógeno infeccioso inicial
5. Este criterio ha sido eliminado.
6. Las mujeres en edad fértil deben tener una prueba de embarazo en orina y/o suero negativa.
7. Todos los pacientes con potencial reproductivo deben estar abstinentes o estar de acuerdo en usar anticonceptivos de doble barrera mientras reciben la terapia del estudio (basada en algoritmos o estándar de atención).

Criterio de exclusión:

1. Ha conocido o sospechado una nueva infección estafilocócica complicada en el momento de la inscripción.
2. Peso ≥ 200 kg.
3. Tiene material extraño intravascular no extraíble en el momento en que se extrajo un hemocultivo positivo (p. ej., marcapasos intracardíaco o cables de cardioversor/desfibrilador, injertos de acceso para hemodiálisis, válvula protésica cardíaca, anillo de soporte valvular). Excepción: stents coronarios, filtros de vena cava inferior (VCI) colocados > 6 semanas, pacientes con marcapasos cuyo patógeno infeccioso inicial es un CoNS, stents vasculares colocados durante > 6 semanas, injertos que no sean de hemodiálisis colocados > 90 días e injertos de hemodiálisis no utilizados en los últimos 12 meses y no infectados previamente son elegibles para la aleatorización. Artroplastias y otros dispositivos extravasculares, p. Se aceptan mallas sintéticas para reparación de hernias y prótesis ortopédicas que no sean artroplastias, incluidos clavos o placas, siempre que no haya signos o síntomas de infección relacionada con material extraño en el momento de la aleatorización.
4. Este criterio ha sido eliminado.
5. Tiene una condición clínica moribunda tal que existe una alta probabilidad de muerte o cirugía cardíaca durante los próximos tres días.
6. Tiene shock o hipotensión (presión arterial sistólica en decúbito supino < 80 mmHg) u oliguria (diuresis < 20 ml/h) que no responde a líquidos o presores dentro de las cuatro horas.
7. Ha recibido un agente antibacteriano en investigación con actividad antiestafilocócica dentro de los 30 días anteriores a la aleatorización.
8. Tiene un historial documentado de alergia o intolerancia significativa a todos los antibióticos aprobados por el protocolo que se prevé que sean efectivos para su infección.
9. Tiene un patógeno infeccioso con susceptibilidad reducida confirmada a la vancomicina (Concentraciones Inhibitorias Mínimas (MIC) > 2 µg/mL) si se conoce. Nota: Si se descubre una susceptibilidad reducida a la vancomicina después de la inscripción, el paciente será tratado con daptomicina (si el patógeno es susceptible). El paciente permanecerá en el estudio según corresponda y será evaluado en el análisis por intención de tratar (ITT), pero será excluido de los análisis de población del protocolo (PP).
10. Para los pacientes con S. aureus, es gravemente neutropénico (recuento absoluto de neutrófilos < 0,100x103/mm3) o se prevé que desarrolle neutropenia grave (recuento absoluto de neutrófilos < 0,100x103/mm3) durante el período de tratamiento del estudio debido a quimioterapia previa o planificada. Los pacientes de CoNS con neutropenia son elegibles para inscribirse.
11. Este criterio ha sido eliminado.
12. Ha conocido previamente una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con un recuento nadir de CD4+ de <100 células/mm3 en los últimos 12 meses
13. Se considera poco probable que cumpla con los procedimientos del estudio o que regrese para las evaluaciones posteriores al tratamiento programadas.
14. Está embarazada o tratando de quedar embarazada, amamantando o amamantando.
15. Tiene artritis séptica conocida o sospechada, osteomielitis, neumonía u otro foco metastásico de infección. Se pueden incluir pacientes de CoNS con neumonía y que no reciben tratamiento o no se espera que comiencen un tratamiento con antibióticos efectivos para el patógeno infeccioso inicial.
16. Tiene infección polimicrobiana del torrente sanguíneo que incluye al menos una especie no estafilocócica, excepto DESPUÉS de consultar con el Monitor Médico Clínico en DCRI. Tenga en cuenta que es posible que un sujeto no tenga una infección polimicrobiana del torrente sanguíneo conocida en el momento de la aleatorización, pero posteriormente se pueden aislar patógenos adicionales del hemocultivo inicial. Estos pacientes serán elegibles para permanecer en el ensayo. Tenga en cuenta también que los pacientes con S. aureus más CoNS seguirán la vía de tratamiento para S. aureus.
17. Este criterio ha sido eliminado.
18. Es dependiente de hemodiálisis o tiene enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina (CrCl) < 30 cc/min).
19. Infección del torrente sanguíneo por Staphylococcus aureus desarrollada dentro de las 72 horas posteriores a la revascularización coronaria percutánea

20. Recibió cualquiera de los siguientes antibióticos durante 7 o más de los 10 días calendario inmediatamente anteriores al día calendario en que se extrajo el hemocultivo positivo inicial:

    1. Si se desconoce la susceptibilidad a la meticilina del aislado en el momento de la inscripción: vancomicina; daptomicina; telavancina; tigeciclina; linezolid (en administración oral o IV); quinupristina/dalfopristina; piperacilina/tazobactam; penicilina; nafcilina; oxacilina; cloxacilina; cefazolina, ceftriaxona, ceftarolina, dalbavancina, oritavancina, tedizolid y levofloxacina o una fluoroquinolona equivalente (en administración oral o intravenosa) Nota: la ciprofloxacina no es un criterio de exclusión.
    2. Si se sabe que el aislado de estafilococo es resistente a la meticilina: vancomicina; daptomicina; telavancina; tigeciclina; linezolid (en administración oral o IV), quinupristina/dalfopristina, dalbavancina, oritavancina, tedizolid y ceftarolina.

    Nota: los pacientes que han desarrollado bacteriemia después de al menos 7 días de profilaxis con antibióticos orales, por definición, la profilaxis ha fallado y el antibiótico oral puede considerarse no efectivo para el índice de bacteriemia. Los antibióticos orales que hayan fallado como profilaxis de esta manera no se considerarán excluyentes ni contarán para el número de días de antibiótico, pero deben suspenderse en la aleatorización.

21. Ha participado previamente en este estudio.