Behandlingsalgoritme til at reducere brugen af ​​vancomycin hos voksne med blodstrømsinfektion (Bacteremia)

Inklusionskriterier:

1. Giv underskrevet og dateret informeret samtykke. Patientens lovligt autoriserede repræsentant (LAR) kan give et underskrevet informeret samtykke til patienten, hvis det er tilladt i henhold til det lokale Institutional Review Board/Ethics Committee (IRB/EC) politik.
2. Er ≥ 18 år gammel.
3. Hvis forsøgspersonen har et intravenøst ​​kateter på plads, skal forsøgspersonen og hans/hendes primære sundhedsplejerske acceptere at få kateteret fjernet inden for 5 dage efter den første bloddyrkningstagning med undtagelse af de forsøgspersoner, der opfylder kriterierne for simpel CoNS-bakteriæmi som defineret i tabel 1. Kateteret kan tilbageholdes hos personer med simpel ConNS-bakteriæmi.

4. Har blodstrømsinfektion defineret som mindst én blodkultur positiv for S. aureus eller ConNS. I de fleste tilfælde vil vancomycin (eller et andet forsøgslægemiddelalternativ) være startet før randomisering. Tilmeldingsvinduer afhænger af artstype og klinisk klassificering som følger:

   1. identifikation af ConNS og klassificering som simpel i henhold til tabel 1 - skal randomiseres inden for 3 kalenderdage efter påbegyndelse af behandling, der er effektiv for det baseline-inficerende patogen
   2. identifikation af ConNS og klassificering som ukompliceret i henhold til tabel 1 skal randomiseres inden for 4 kalenderdage efter påbegyndelse af behandling, der er effektiv for det baseline-inficerende patogen
   3. identifikation af S. aureus - skal randomiseres inden for 12 kalenderdage efter påbegyndelse af behandling, der er effektiv for det baseline-inficerende patogen
5. Dette kriterium er blevet fjernet
6. Kvinder i den fødedygtige alder skal have en negativ urin- og/eller serumgraviditetstest.
7. Alle patienter med reproduktionspotentiale skal være afholdende eller indvillige i at bruge dobbeltbarriere prævention, mens de modtager undersøgelsesbehandling (algoritmebaseret eller Standard of Care).

Ekskluderingskriterier:

1. Har kendt eller mistænkt ny kompliceret stafylokokkinfektion på tidspunktet for indskrivningen.
2. Vejer ≥ 200 kg.
3. Har ikke-aftageligt intravaskulært fremmedmateriale på det tidspunkt, hvor en positiv blodkultur blev udtaget (f.eks. intrakardial pacemaker eller cardioverter/defibrillator-ledninger, hæmodialyse-adgangsgrafts, hjerteproteseklap, valvulær støttering). Undtagelse: koronarstents, inferior vena cava (IVC)-filtre på plads > 6 uger, patienter med pacemakere, hvis baseline-inficerende patogen er et ConNS, vaskulære stents på plads i > 6 uger, ikke-hæmodialyse-transplantater på plads >90 dage og hæmodialyse-transplantater ikke brugt inden for de seneste 12 måneder og ikke tidligere er inficeret er berettiget til randomisering. Artroplastik og andre ekstravaskulære anordninger, f.eks. syntetisk brokreparationsnet og ikke-arthroplastiske ortopædiske proteser inklusive stifter eller plader er acceptable, så længe der ikke er tegn eller symptomer på fremmedmateriale-relateret infektion på tidspunktet for randomisering.
4. Dette kriterium er blevet fjernet
5. Har en døende klinisk tilstand, så der er stor sandsynlighed for død eller hjerteoperation i løbet af de næste tre dage.
6. Har chok eller hypotension (systolisk blodtryk i liggende stilling < 80 mmHg) eller oliguri (urinproduktion < 20 ml/t), som ikke reagerer på væsker eller pressorer inden for fire timer.
7. Har modtaget et antibakterielt forsøgsmiddel med anti-stafylokokkaktivitet inden for 30 dage før randomisering.
8. Har en dokumenteret historie med betydelig allergi eller intolerance over for alle protokol-godkendte antibiotika, der forventes at være effektive mod deres infektion.
9. Har et inficerende patogen med bekræftet nedsat følsomhed over for vancomycin (Minimum Inhibitory Concentrations (MIC) > 2 µg/mL), hvis kendt. Bemærk: Hvis der opdages nedsat følsomhed over for vancomycin efter indskrivning, vil patienten blive behandlet med daptomycin (hvis patogen er modtagelig). Patienten vil forblive i undersøgelsen efter behov og blive evalueret i Intent to Treat-analysen (ITT), men vil blive udelukket fra protokolpopulationsanalyser (PP).
10. For S. Aureus-patienter, er svært neutropen (absolut neutrofiltal < 0,100x103/mm3) eller forventes at udvikle alvorlig neutropeni (absolut neutrofiltal < 0,100x103/mm3) i undersøgelsesbehandlingsperioden på grund af forudgående eller planlagt kemoterapi. ConNS-patienter med neutropeni er berettiget til at blive indskrevet.
11. Dette kriterium er blevet fjernet
12. Har tidligere kendt Human Immundefekt Virus (HIV) infektion med et nadir CD4+ tal på <100 celler/mm3 inden for de seneste 12 måneder
13. Anses for usandsynligt at overholde undersøgelsesprocedurer eller vende tilbage til planlagte evalueringer efter behandlingen.
14. Er gravid eller forsøger at blive gravid, ammer eller ammer.
15. Har kendt eller mistænkt septisk arthritis, osteomyelitis, lungebetændelse eller andet metastatisk infektionsfokus. ConNS-patienter med lungebetændelse, og som ikke er i behandling eller forventes at starte behandling med antibiotika, der er effektive til det baseline-inficerende patogen, kan inkluderes
16. Har polymikrobiel blodstrømsinfektion inklusive mindst én ikke-stafylokokkart, undtagen EFTER konsultation med den kliniske medicinske monitor på DCRI. Bemærk, at det er muligt, at et individ muligvis ikke har en kendt polymikrobiel blodbaneinfektion på randomiseringstidspunktet, men yderligere patogen(er) kan efterfølgende isoleres fra den indledende blodkultur. Disse patienter vil være berettiget til at forblive i forsøget. Bemærk også, at patienter med S. aureus plus ConNS vil følge behandlingsvejen for S. aureus.
17. Dette kriterium er blevet fjernet.
18. Er hæmodialyseafhængig eller har nyresygdom i slutstadiet (kreatininclearance (CrCl) < 30 cc/min).
19. Udviklet Staphylococcus aureus blodstrømsinfektion inden for 72 timer efter perkutan koronar revaskularisering

20. Modtaget en af ​​følgende antibiotika i 7 eller flere af de 10 kalenderdage umiddelbart forud for den kalenderdag, hvor den første positive blodkultur blev udtaget:

    1. Hvis methicillinfølsomheden af ​​isolatet er ukendt på indskrivningstidspunktet: vancomycin; daptomycin; telavancin; tigecyclin; linezolid (i enten oral eller IV administration); quinupristin/dalfopristin; piperacillin/tazobactam; penicillin; nafcillin; oxacillin; cloxacillin; cefazolin, ceftriaxon, ceftarolin, dalbavancin, oritavancin, tedizolid og levofloxacin eller tilsvarende fluoroquinolon (i enten oral eller IV administration) Bemærk: ciprofloxacin er ikke et eksklusionskriterie.
    2. Hvis stafylokokkisolatet er kendt for at være methicillinresistent: vancomycin; daptomycin; telavancin; tigecyclin; linezolid (i enten oral eller IV administration), quinupristin/dalfopristin, dalbavancin, oritavancin, tedizolid og ceftarolin.

    Bemærk: Patienter, der har udviklet bakteriæmi efter mindst 7 dages profylakse med orale antibiotika, har per definition mislykket profylakse, og det orale antibiotikum kan anses for ikke-effektivt for indeksbakteriæmi. Orale antibiotika, der har fejlet som profylakse på denne måde, vil ikke blive betragtet som ekskluderende eller tælle med i antallet af antibiotikadage, men skal stoppes ved randomisering

21. Har tidligere deltaget i denne undersøgelse.