Förutsäga hypotoni relaterad till spinalbedövning

Vi strävar efter att förutsäga utvecklingen av spinalbedövningsrelaterad hypotoni hos patienter som redan får en profylaktisk infusion av fenylefrin (PE) och som har ett kejsarsnitt (CD). Hypotoni som uppstår på detta sätt kan betyda att en patient faktiskt är relativt vätskefattig och kan dra nytta av intravenös (IV) vätskeersättning. Vi kommer att observera sambandet mellan hypotoni och resultat av pre-anestesi-tester med två icke-invasiva monitorer som används i samband med en dynamisk kardiovaskulär vätskeutmaning (genom att använda en passiv benhöjning (PLR) manöver). Användningen av vilken terapeutisk intervention som helst, såsom en vätskeinfusion, skulle bli föremål för en efterföljande studie.

Vi föreslår att en minoritet av de förlossande som är närvarande för elektiv CD är relativt vätskebrist. Det är vår hypotes att egenskaperna hos passiv benhöjning (PLR) inducerade förändringar i pletysmografins variabilitetsindex (PVI genererat av Masimo Radical 7™) och hjärtminutvolymen (CO som härletts från den icke-invasiva hjärteffektmonitorn (NICOM) producerad av Cheetah Medical™) kommer att identifiera dessa försökspersoner och att de utan administrering av stora volymer sannolikt utvecklar hypotoni trots användningen av en profylaktisk PE-infusion

Motivering: Hypotoni är den vanligaste orsaken till ryggbedövningsrelaterad sjuklighet vid kejsarsnitt. Hypotoni är mycket vanligt och kan utan behandling drabba över 80 % av kvinnorna. Mekanismen är vanligtvis tvåfaldig: För det första reduceras förbelastningen till höger kammare (RV) som ett resultat av venodilatation från spinal sympatisk blockad. Tyvärr gör försök att förbättra förbelastningen genom infusion av enbart IV-vätska ingen stor skillnad för hypotonifrekvensen (endast 16 % minskning i en stor studie). Den andra mekanismen är resultatet av efterbelastningsreduktion genom arteriell vasodilatation som direkt orsakar en sänkning av blodtrycket (BP). Behandlingen för detta är oftast en PE-infusion, och när den används gör detta en betydande skillnad och minskar hastigheten med över 50 %. Tyvärr finns det återigen ett fåtal som inte verkar svara (resten av hypotoni förblir cirka 30%). Att öka doserna av PE ökar bara frekvensen av biverkningar, utan att påverka hypotonifrekvensen. Men att ge både vätska och en PE-infusion verkar förhindra hypotoni hos nästan alla försökspersoner, vilket tyder på att de som var resistenta mot enbart PE faktiskt behövde lite vätska. Dessa ämnen är dock undantaget inte regeln, och att ge vätska till dessa relativt "vätsketömma" såväl som resten kan resultera i en ökning av vätskerelaterade biverkningar. Vi tror att vätskebehandling skulle kunna skräddarsys bättre om vi kunde identifiera vilka patienter som faktiskt är vätskebristande i första hand.

Tester för att förutsäga vätskerespons har studerats på intensivvårdsavdelningen (ICU) men inte hos obstetriska patienter. Genom att använda en PLR ökar blodåtergången till höger ventrikel (RV). Hos en vätskefattig individ förbättrar detta avsevärt det venösa återflödet så att CO förändras dramatiskt. I en väl hydrerad individ är venös återgång redan tillräcklig så förändringen i CO är mindre. NICOM kommer direkt att upptäcka CO-förändringen som induceras av en PLR. Masimo detekterar variationer i pulsoximetri-pletysmografspåret som är ett resultat av subtila variationer i hjärtminutvolymen orsakade av förändringar i det intratorakala trycket från andning. Intratorakalt tryck ökar under utandning hos en spontant andningsperson och orsakar en minskning av venös återgång till RV vilket orsakar ett efterföljande fall i CO. Variationen i pletysmografisignalen med andning visas som ett procentindex av baslinjesignalstyrkan som korrelerar med hur mycket venös återgång till RV som påverkas av andningen. Om en individs förbelastning är låg kommer pletysmografins variabilitetsindex (PVI) att vara högt från den dramatiska fluktuationen i CO med förändringar i intratorakalt tryck. Tyvärr är detta värde inte tillräckligt konsekvent mellan individer för spontanandande personer för att PVI i sig ska ge en exakt indikation på vätskevolymtillståndet. Förändringar inducerade i PVI hos en enskild individ från en utmaning såsom vätskeinfusion eller en PLR verkar dock vara bättre på att indikera vätskerespons.

Vi planerar att använda både NICOM och Masimo i samband med en PLR för att bedöma vätsketillstånd (utarmat eller på annat sätt) preoperativt. Vi kommer sedan att observera huruvida pre-anestesitestningen korrelerar med utvecklingen av PE-infusionsresistent hypotoni under den rutinmässiga spinalbedövningen.

Det primära syftet med denna studie är att korrelera resultaten från pre-anestesitestning med faktisk utveckling av PE-infusionsresistent hypotoni. Sekundära utfall diskuteras i statistisk analys nedan.