Prevendo Hipotensão Relacionada à Anestesia Espinhal

Nosso objetivo é prever o desenvolvimento de hipotensão relacionada à raquianestesia em indivíduos que já receberam uma infusão profilática de fenilefrina (PE) que estão tendo uma cesariana (CD). A hipotensão que surge dessa maneira pode significar que um indivíduo está relativamente depletado de fluidos e pode se beneficiar da reposição de fluidos intravenosos (IV). Observaremos a associação entre a hipotensão e os resultados dos testes pré-anestésicos com dois monitores não invasivos usados ​​em conjunto com um desafio fluido cardiovascular dinâmico (usando uma manobra passiva de elevação da perna (PLR)). A utilização de qualquer intervenção terapêutica como a infusão de fluidos seria objeto de estudo posterior.

Propomos que uma minoria de parturientes com DC eletiva apresenta relativa depleção de fluidos. É nossa hipótese que as características da elevação passiva das pernas (PLR) induziram mudanças no índice de variabilidade da pletismografia (PVI gerado pelo Masimo Radical 7™) e no débito cardíaco (CO derivado do Monitor de Saída Cardíaca Não Invasiva (NICOM) produzido por Cheetah Medical ™) identificará esses indivíduos e que, sem a administração de grandes volumes de fluidos, é provável que eles desenvolvam hipotensão, apesar do uso de uma infusão profilática de PE

Justificativa: A hipotensão é a causa mais comum de morbidade relacionada à raquianestesia no parto cesáreo. A hipotensão é muito comum e sem tratamento pode afetar mais de 80% das mulheres. O mecanismo geralmente é duplo: em primeiro lugar, a pré-carga para o ventrículo direito (VD) é reduzida como resultado da venodilatação do bloqueio simpático espinhal. Infelizmente, tentar melhorar a pré-carga apenas com a infusão de fluido IV não faz muita diferença nas taxas de hipotensão (redução de apenas 16% em um grande estudo). O segundo mecanismo resulta da redução da pós-carga por meio da vasodilatação arterial que causa diretamente a redução da pressão arterial (PA). O tratamento para isso é mais comumente uma infusão de PE e, quando usado, faz uma diferença significativa, reduzindo as taxas em mais de 50%. Infelizmente, novamente, há alguns que parecem não responder (o resíduo de hipotensão permanece em cerca de 30%). Aumentar as doses de EP apenas aumenta a taxa de efeitos colaterais, sem afetar as taxas de hipotensão. No entanto, administrar fluidos e uma infusão de PE parece prevenir a hipotensão em quase todos os indivíduos, sugerindo que aqueles que eram resistentes apenas ao PE realmente precisavam de algum fluido. Esses indivíduos, no entanto, são a exceção, não a regra, e dar fluidos a esses relativamente "esgotados de fluidos", bem como aos demais, pode resultar em um aumento nos efeitos colaterais relacionados aos fluidos. Acreditamos que a terapia com fluidos poderia ser melhor adaptada se pudéssemos identificar quais indivíduos estão realmente sem fluidos em primeira instância.

O teste para prever a responsividade a fluidos foi estudado na unidade de terapia intensiva (UTI), mas não em assuntos obstétricos. O uso de um PLR aumenta o retorno do sangue para o ventrículo direito (VD). Em um indivíduo com depleção de fluidos, isso melhora significativamente o retorno venoso, de modo que o CO muda drasticamente. Em um indivíduo bem hidratado o retorno venoso já está adequado então a variação do DC é menor. O NICOM detectará diretamente a mudança de CO induzida por um PLR. O Masimo detecta variações no traçado do pletismógrafo de oximetria de pulso que resultam de variações sutis no débito cardíaco causadas por alterações na pressão intratorácica da respiração. A pressão intratorácica aumenta durante a expiração em um indivíduo respirando espontaneamente e causa uma redução no retorno venoso ao VD, o que causa uma queda subsequente no DC. A variação no sinal de pletismografia com a respiração é exibida como um índice percentual da força do sinal de linha de base que se correlaciona com o quanto o retorno venoso ao RV é afetado pela respiração. Se a pré-carga de um indivíduo for baixa, o índice de variabilidade da pletismografia (PVI) será alto devido à flutuação dramática no CO com as alterações na pressão intratorácica. Infelizmente, com indivíduos respirando espontaneamente, esse valor não é consistente o suficiente entre os indivíduos para que o próprio PVI forneça uma indicação precisa do estado do volume de fluido. No entanto, as alterações induzidas no PVI em um sujeito individual a partir de um desafio, como a infusão de fluidos ou um PLR, parecem ser melhores para indicar a capacidade de resposta a fluidos.

Planejamos usar o NICOM e o Masimo em conjunto com um PLR para avaliar o estado do fluido (esgotado ou não) no pré-operatório. Observaremos então se o teste pré-anestésico se correlaciona ou não com o desenvolvimento de hipotensão resistente à infusão de PE durante a raquianestesia de rotina.

O objetivo primário deste estudo é correlacionar os resultados dos testes pré-anestésicos com o desenvolvimento real de hipotensão resistente à infusão de PE. Os resultados secundários são discutidos na análise estatística abaixo.