Predikce hypotenze související se spinální anestezií

Naším cílem je předpovědět vývoj hypotenze související se spinální anestezií u subjektů, které již dostávají profylaktickou infuzi fenylefrinu (PE), které mají porod císařským řezem (CD). Hypotenze vznikající tímto způsobem může znamenat, že subjekt je ve skutečnosti relativně vyčerpaný a může mít prospěch z intravenózní (IV) náhrady tekutin. Budeme pozorovat souvislost mezi hypotenzí a výsledky předanesteziologických testů na dvou neinvazivních monitorech používaných ve spojení s dynamickou kardiovaskulární tekutinovou výzvou (pomocí manévru pasivního zvednutí nohy (PLR). Použití jakéhokoli terapeutického zásahu, jako je infuze tekutiny, by bylo předmětem následné studie.

Navrhujeme, aby menšina rodičů přítomných pro elektivní CD byla relativně vyčerpaná. Naší hypotézou je, že charakteristiky pasivního zvedání nohou (PLR) vyvolaly změny v indexu variability pletysmografie (PVI generované přístrojem Masimo Radical 7™) a srdečním výdeji (CO, jak je odvozeno z monitoru neinvazivního srdečního výdeje (NICOM) vytvořeného společností Cheetah Medical™) identifikuje tyto subjekty a že bez podání velkého objemu tekutin se u nich pravděpodobně vyvine hypotenze navzdory použití profylaktické infuze PE

Odůvodnění: Hypotenze je nejčastější příčinou nemocnosti související se spinální anestezií při porodu císařským řezem. Hypotenze je velmi častá a bez léčby může postihnout více než 80 % žen. Mechanismus je obvykle dvojí: Za prvé je sníženo předpětí pravé komory (RV) v důsledku venodilatace z míšní sympatické blokády. Bohužel pokus o zlepšení předběžného zatížení infuzí samotné IV tekutiny nezpůsobí velký rozdíl v míře hypotenze (pouze 16% snížení v jedné velké studii). Druhý mechanismus vyplývá ze snížení afterloadu prostřednictvím arteriální vazodilatace, která přímo způsobuje snížení krevního tlaku (TK). Léčba je nejčastěji infuzí PE, a když se použije, znamená to významný rozdíl ve snížení rychlosti o více než 50 %. Bohužel opět existuje několik lidí, kteří zřejmě nereagují (zbytková hypotenze zůstává asi 30 %). Zvýšení dávek PE pouze zvyšuje míru nežádoucích účinků, aniž by to ovlivnilo míru hypotenze. Zdá se však, že podání tekutiny i infuze PE brání hypotenzi téměř u všech subjektů, což naznačuje, že ti, kteří byli rezistentní na samotnou PE, skutečně potřebovali nějaké tekutiny. Tyto subjekty jsou však výjimkou, nikoli pravidlem, a podávání tekutin těmto relativně „vyčerpaným tekutinám“ stejně jako ostatním může vést ke zvýšení vedlejších účinků souvisejících s tekutinou. Domníváme se, že tekutinová terapie by mohla být lépe přizpůsobena, kdybychom dokázali identifikovat, které subjekty mají skutečně nedostatek tekutin v první řadě.

Testování predikce reakce na tekutiny bylo studováno na jednotce intenzivní péče (JIP), ale ne u porodnických subjektů. Použití PLR zvyšuje návrat krve do pravé komory (RV). U jedinců s nedostatkem tekutin to výrazně zlepšuje žilní návrat, takže se CO dramaticky mění. U dobře hydratovaného individuálního žilního návratu je již adekvátní, takže změna CO je menší. NICOM bude přímo detekovat změnu CO vyvolanou PLR. Masimo detekuje odchylky ve stopě pulzní oxymetrie pletysmografu, které jsou výsledkem jemných odchylek srdečního výdeje způsobených změnami nitrohrudního tlaku při dýchání. Nitrohrudní tlak se zvyšuje během výdechu u spontánně dýchajícího subjektu a způsobuje snížení žilního návratu do PK, což způsobuje následný pokles CO. Změna pletysmografického signálu s dýcháním je zobrazena jako procentuální index síly základního signálu, který koreluje s tím, jak moc je žilní návrat do PK ovlivněn dýcháním. Pokud je předběžné zatížení subjektu nízké, index variability pletysmografie (PVI) bude vysoký v důsledku dramatické fluktuace CO se změnami nitrohrudního tlaku. Bohužel u spontánně dýchajících subjektů není tato hodnota mezi jednotlivci dostatečně konzistentní, aby samotná PVI poskytla přesnou indikaci stavu objemu tekutiny. Zdá se však, že změny vyvolané v PVI u jednotlivého subjektu z podnětu, jako je infuze tekutiny nebo PLR, lépe indikují schopnost reagovat na tekutiny.

Plánujeme použít NICOM i Masimo ve spojení s PLR k předoperačnímu posouzení stavu tekutin (vyčerpaného nebo jiného). Poté budeme sledovat, zda předanesteziologické testování koreluje či nekoreluje s rozvojem hypotenze rezistentní na PE infuzi během rutinního spinálního anestetika.

Primárním cílem této studie je korelovat výsledky předanesteziologického testování se skutečným rozvojem hypotenze rezistentní na PE infuzi. Sekundární výsledky jsou diskutovány ve statistické analýze níže.