Przewidywanie niedociśnienia związanego ze znieczuleniem rdzeniowym

Naszym celem jest przewidywanie rozwoju niedociśnienia związanego ze znieczuleniem podpajęczynówkowym u pacjentek już otrzymujących profilaktyczny wlew fenylefryny (PE), które mają cesarskie cięcie (CD). Powstające w ten sposób niedociśnienie może oznaczać, że pacjent jest w rzeczywistości stosunkowo pozbawiony płynów i może odnieść korzyść z uzupełniania płynów drogą dożylną (IV). Zaobserwujemy związek między niedociśnieniem a wynikami testów przed znieczuleniem za pomocą dwóch nieinwazyjnych monitorów używanych w połączeniu z dynamiczną prowokacją płynami sercowo-naczyniowymi (za pomocą manewru biernego podnoszenia nóg (PLR)). Zastosowanie jakiejkolwiek interwencji terapeutycznej, takiej jak infuzja płynów, byłoby przedmiotem kolejnych badań.

Proponujemy, aby mniejszość porodów zgłaszających się na planową CD była względnie uboższa w płyny. Naszą hipotezą jest, że charakterystyka pasywnego unoszenia nóg (PLR) indukowała zmiany wskaźnika zmienności pletyzmografii (PVI generowane przez Masimo Radical 7™) i rzutu serca (CO na podstawie nieinwazyjnego monitora rzutu serca (NICOM) produkowanego przez Cheetah Medical™) zidentyfikuje tych pacjentów i stwierdzi, że bez podawania dużych objętości płynów istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia u nich niedociśnienia pomimo zastosowania profilaktycznego wlewu PE

Uzasadnienie: Niedociśnienie tętnicze jest najczęstszą przyczyną powikłań związanych ze znieczuleniem podpajęczynówkowym podczas cięcia cesarskiego. Niedociśnienie występuje bardzo często i bez leczenia może dotknąć ponad 80% kobiet. Mechanizm jest zwykle dwojaki: po pierwsze, napięcie wstępne prawej komory (RV) jest zmniejszone w wyniku rozszerzenia żył spowodowanego rdzeniową blokadą układu współczulnego. Niestety, próba poprawy obciążenia wstępnego przez samą infuzję płynu dożylnego nie ma większego wpływu na wskaźniki niedociśnienia (redukcja tylko o 16% w jednym dużym badaniu). Drugi mechanizm wynika z redukcji obciążenia następczego poprzez rozszerzenie naczyń tętniczych, co bezpośrednio powoduje obniżenie ciśnienia krwi (BP). Leczeniem tego jest najczęściej infuzja PE, a gdy jest stosowana, robi to znaczącą różnicę, zmniejszając wskaźniki o ponad 50%. Niestety znowu jest kilku, którzy wydają się nie reagować (pozostałość podciśnienia pozostaje około 30%). Zwiększanie dawek PE zwiększa jedynie częstość działań niepożądanych, bez wpływu na częstość niedociśnienia. Jednak wydaje się, że podawanie zarówno płynów, jak i wlewu PE zapobiega niedociśnieniu u prawie wszystkich pacjentów, co sugeruje, że ci, którzy byli oporni na samą PE, faktycznie potrzebowali trochę płynu. Te osoby są jednak wyjątkiem, a nie regułą, a podawanie płynów tym stosunkowo „ubożonym w płyny”, jak również reszcie, może spowodować wzrost działań niepożądanych związanych z płynami. Uważamy, że terapia płynami mogłaby być lepiej dostosowana, gdybyśmy w pierwszej kolejności mogli zidentyfikować, którzy pacjenci faktycznie cierpią na niedobór płynów.

Testy mające na celu przewidywanie reaktywności płynów były badane na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), ale nie na położnikach. Korzystanie z PLR zwiększa powrót krwi do prawej komory (RV). U osoby z niedoborem płynów znacznie poprawia to powrót żylny, tak że CO zmienia się dramatycznie. U dobrze nawodnionego osobnika powrót żylny jest już wystarczający, więc zmiana CO jest mniejsza. NICOM bezpośrednio wykryje zmianę CO wywołaną przez PLR. Masimo wykrywa zmiany w zapisie pletyzmografu pulsoksymetrycznego, które wynikają z subtelnych zmian pojemności minutowej serca spowodowanych zmianami ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas oddychania. Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej wzrasta podczas wydechu u osoby oddychającej spontanicznie i powoduje zmniejszenie powrotu żylnego do RV, co powoduje późniejszy spadek CO. Zmiany sygnału pletyzmograficznego podczas oddychania są wyświetlane jako procentowy wskaźnik wyjściowej siły sygnału, który koreluje z tym, jak duży wpływ na powrót żylny do RV ma oddychanie. Jeśli obciążenie wstępne pacjenta jest niskie, wskaźnik zmienności pletyzmografii (PVI) będzie wysoki z powodu dramatycznych wahań CO ze zmianami ciśnienia w klatce piersiowej. Niestety w przypadku osób oddychających spontanicznie ta wartość nie jest wystarczająco spójna między osobami, aby sam PVI mógł podać dokładne wskazanie stanu objętości płynu. Jednak zmiany wywołane w PVI u indywidualnego osobnika w wyniku prowokacji, takiej jak infuzja płynów lub PLR, wydają się być lepsze we wskazywaniu odpowiedzi na płyny.

Planujemy użyć zarówno NICOM, jak i Masimo w połączeniu z PLR, aby ocenić stan płynów (zubożony lub inny) przed operacją. Następnie zaobserwujemy, czy badanie przed znieczuleniem koreluje z rozwojem podciśnienia opornego na infuzję PE podczas rutynowego znieczulenia podpajęczynówkowego.

Głównym celem tego badania jest skorelowanie wyników badań przed znieczuleniem z faktycznym rozwojem hipotonii opornej na infuzję PE. Wyniki drugorzędne omówiono w analizie statystycznej poniżej.