Прогнозирование гипотензии, связанной со спинальной анестезией

Мы стремимся предсказать развитие гипотензии, связанной со спинальной анестезией, у субъектов, уже получающих профилактическую инфузию фенилэфрина (ФЭ), которым предстоит кесарево сечение (CD). Гипотензия, возникающая таким образом, может означать, что субъект на самом деле относительно обезвожен, и ему может помочь внутривенное (IV) замещение жидкости. Мы будем наблюдать связь между гипотензией и результатами тестов перед анестезией с помощью двух неинвазивных мониторов, используемых в сочетании с динамической нагрузкой сердечно-сосудистой жидкости (с использованием маневра пассивного подъема ноги (PLR)). Использование любого терапевтического вмешательства, такого как инфузия жидкости, будет предметом последующего исследования.

Мы предлагаем, чтобы меньшинство рожениц, присутствовавших на факультативном CD, было относительно обезвоженным. Наша гипотеза заключается в том, что характеристики пассивного подъема ноги (PLR) вызывали изменения в индексе плетизмографии (PVI, полученном с помощью Masimo Radical 7™) и сердечном выбросе (CO по данным неинвазивного монитора сердечного выброса (NICOM), созданного компанией Cheetah Medical™) идентифицирует этих субъектов и то, что без введения большого объема жидкости у них, вероятно, разовьется гипотензия, несмотря на использование профилактической инфузии PE.

Обоснование: Гипотензия является наиболее частой причиной осложнений, связанных со спинальной анестезией, при кесаревом сечении. Гипотензия очень распространена и без лечения может поражать более 80% женщин. Механизм обычно двоякий: во-первых, снижается преднагрузка на правый желудочек (ПЖ) в результате венодилатации вследствие спинальной симпатической блокады. К сожалению, попытка улучшить преднагрузку путем внутривенного вливания жидкости не оказывает существенного влияния на частоту гипотензии (снижение только на 16% в одном крупном исследовании). Второй механизм возникает в результате снижения постнагрузки за счет артериальной вазодилатации, что непосредственно вызывает снижение артериального давления (АД). Лечение этого чаще всего представляет собой инфузию ПЭ, и при ее использовании это дает значительную разницу в снижении показателей более чем на 50%. К сожалению, снова есть несколько человек, которые, кажется, не реагируют (остаточная гипотензия остается около 30%). Увеличение дозы ПЭ только увеличивает частоту побочных эффектов, не влияя на частоту гипотензии. Тем не менее, введение как жидкости, так и инфузии ПЭ, по-видимому, предотвращает гипотензию почти у всех испытуемых, что позволяет предположить, что те, кто был резистентен только к ПЭ, действительно нуждались в некотором количестве жидкости. Эти субъекты, однако, являются исключением, а не правилом, и введение жидкости этим относительно «истощенным жидкостью», а также остальным может привести к увеличению побочных эффектов, связанных с жидкостью. Мы считаем, что инфузионная терапия могла бы быть адаптирована лучше, если бы мы могли определить, какие пациенты на самом деле страдают дефицитом жидкости в первую очередь.

Тестирование для прогнозирования реакции на инфузию изучалось в отделении интенсивной терапии (ОИТ), но не у акушерских субъектов. Использование PLR увеличивает возврат крови в правый желудочек (ПЖ). У человека с дефицитом жидкости это значительно улучшает венозный возврат, так что CO резко меняется. У хорошо гидратированного человека венозный возврат уже адекватен, поэтому изменение СО меньше. NICOM будет напрямую обнаруживать изменение CO, вызванное PLR. Masimo обнаруживает вариации на плетизмограмме пульсоксиметрии, возникающие в результате незначительных вариаций сердечного выброса, вызванных изменениями внутригрудного давления при дыхании. Внутригрудное давление увеличивается во время выдоха у спонтанно дышащего человека и вызывает снижение венозного возврата в правый желудочек, что вызывает последующее падение СВ. Изменение плетизмографического сигнала в зависимости от дыхания отображается в виде процентного показателя базовой силы сигнала, который коррелирует с тем, насколько дыхание влияет на венозный возврат в ПЖ. Если преднагрузка субъекта низкая, плетизмографический индекс вариабельности (ИВП) будет высоким из-за резких колебаний СВ при изменениях внутригрудного давления. К сожалению, у спонтанно дышащих субъектов это значение недостаточно согласовано между людьми, чтобы сам PVI мог дать точное указание на состояние объема жидкости. Однако изменения, вызванные PVI у отдельного субъекта в результате такой провокации, как инфузия жидкости или PLR, по-видимому, лучше указывают на реакцию на введение жидкости.

Мы планируем использовать как NICOM, так и Masimo в сочетании с PLR для оценки состояния жидкости (истощение или иное) перед операцией. Затем мы проверим, коррелируют ли тесты перед анестезией с развитием резистентной к инфузии ФЭ гипотензии во время обычной спинальной анестезии.

Основная цель данного исследования — соотнести результаты преданестезиологического тестирования с фактическим развитием резистентной к инфузии ФЭ гипотензии. Вторичные результаты обсуждаются в статистическом анализе ниже.