Previsione dell'ipotensione correlata all'anestesia spinale

Miriamo a prevedere lo sviluppo di ipotensione correlata all'anestesia spinale in soggetti che già ricevono un'infusione profilattica di fenilefrina (PE) che stanno avendo un parto cesareo (CD). L'ipotensione che si manifesta in questo modo può significare che un soggetto è in realtà relativamente depleto di liquidi e potrebbe trarre beneficio dalla sostituzione di liquidi per via endovenosa (IV). Osserveremo l'associazione tra ipotensione e risultati dei test pre-anestesia con due monitor non invasivi utilizzati insieme a un test fluido cardiovascolare dinamico (utilizzando una manovra di sollevamento passivo della gamba (PLR)). L'uso di qualsiasi intervento terapeutico come un'infusione di liquidi sarebbe oggetto di uno studio successivo.

Proponiamo che una minoranza di partorienti presenti per MC elettiva sia relativamente fluida. La nostra ipotesi è che le caratteristiche del sollevamento passivo delle gambe (PLR) abbiano indotto cambiamenti nell'indice di variabilità della pletismografia (PVI generato da Masimo Radical 7™) e nella gittata cardiaca (CO come derivato dal Non Invasive Cardiac Output Monitor (NICOM) prodotto da Cheetah Medical™) identificherà questi soggetti e che senza la somministrazione di grandi volumi di liquidi è probabile che sviluppino ipotensione nonostante l'uso di un'infusione profilattica di PE

Giustificazione: L'ipotensione è la causa più comune di morbilità correlata all'anestesia spinale nel parto cesareo. L'ipotensione è molto comune e senza trattamento può colpire oltre l'80% delle donne. Il meccanismo è solitamente duplice: in primo luogo il precarico al ventricolo destro (RV) è ridotto a causa della venodilatazione dovuta al blocco del simpatico spinale. Sfortunatamente il tentativo di migliorare il precarico mediante infusione di liquidi IV da solo non fa molta differenza per i tassi di ipotensione (riduzione solo del 16% in un ampio studio). Il secondo meccanismo deriva dalla riduzione del postcarico attraverso la vasodilatazione arteriosa che provoca direttamente una riduzione della pressione arteriosa (BP). Il trattamento per questo è più comunemente un'infusione di PE e, se utilizzato, fa una differenza significativa riducendo i tassi di oltre il 50%. Purtroppo ancora ci sono alcuni che non sembrano rispondere (il residuo di ipotensione rimane intorno al 30%). L'aumento delle dosi di EP aumenta solo il tasso di effetti collaterali, senza influenzare i tassi di ipotensione. Tuttavia, la somministrazione sia di liquidi che di un'infusione di EP sembra prevenire l'ipotensione in quasi tutti i soggetti, suggerendo che coloro che erano resistenti alla sola EP avevano effettivamente bisogno di liquidi. Questi soggetti, tuttavia, sono l'eccezione, non la regola, e somministrare fluidi a questi relativamente "depleti di fluidi" così come il resto può comportare un aumento degli effetti collaterali correlati ai fluidi. Riteniamo che la fluidoterapia potrebbe essere adattata meglio se potessimo identificare quali soggetti sono effettivamente depleti di liquidi in prima istanza.

I test per prevedere la risposta ai fluidi sono stati studiati nell'unità di terapia intensiva (ICU) ma non nei soggetti ostetrici. L'uso di un PLR aumenta il ritorno del sangue al ventricolo destro (RV). In un individuo con deplezione di liquidi, questo migliora significativamente il ritorno venoso in modo tale che la CO cambia drasticamente. In un individuo ben idratato il ritorno venoso è già adeguato quindi la variazione di CO è minore. Il NICOM rileverà direttamente il cambiamento di CO indotto da un PLR. Il Masimo rileva le variazioni nel tracciato pletismografico della pulsossimetria che derivano da sottili variazioni della gittata cardiaca causate dai cambiamenti della pressione intratoracica durante la respirazione. La pressione intratoracica aumenta durante l'espirazione in un soggetto che respira spontaneamente e provoca una riduzione del ritorno venoso al RV che provoca una successiva caduta della CO. La variazione del segnale pletismografico con la respirazione viene visualizzata come un indice percentuale dell'intensità del segnale di base che è correlato alla quantità di ritorno venoso al RV influenzata dalla respirazione. Se il precarico di un soggetto è basso, l'indice di variabilità della pletismografia (PVI) sarà elevato a causa della drammatica fluttuazione della CO con i cambiamenti della pressione intratoracica. Sfortunatamente con i soggetti che respirano spontaneamente questo valore non è abbastanza coerente tra gli individui perché il PVI stesso fornisca un'indicazione accurata dello stato del volume del fluido. Tuttavia, i cambiamenti indotti nel PVI all'interno di un singolo soggetto da una sfida come l'infusione di fluidi o un PLR sembrano essere migliori nell'indicare la reattività ai fluidi.

Abbiamo in programma di utilizzare sia il NICOM che il Masimo in combinazione con un PLR per valutare lo stato dei fluidi (esaurimento o altro) prima dell'intervento. Osserveremo quindi se il test pre-anestesia è correlato o meno allo sviluppo di ipotensione resistente all'infusione di EP durante l'anestesia spinale di routine.

L'obiettivo principale di questo studio è correlare i risultati dei test pre-anestesia con lo sviluppo effettivo dell'ipotensione resistente all'infusione di PE. Gli esiti secondari sono discussi nell'analisi statistica di seguito.