Förebyggande tillvägagångssätt för medfödda hjärtblock med hydroxiklorokin (PATCH)

Inklusionskriterier:

1. Mödrar måste ha anti-Ro och/eller anti-La Ab dokumenterat i NYUs immunologiska laboratorium (CLIA-godkänt), som använder en ELISA samt reaktivitet på ELISA mot minst en av tre rekombinanta antigener (48La, 52Ro, 60Ro, JB laboratorium).
2. Mödrar måste ha ett tidigare barn med hjärt-NL, definierat här som: förekomst av hjärtblock (1:a, 2:a eller 3:e graden) dokumenterat med elektrokardiogram (EKG), ekokardiogram, pacemaker eller uttalande i journalen och/eller; förekomst av hjärtskada, vilket specifikt inkluderar obduktionsbevis på ett mononukleärt infiltrat i endokardiet, myokardiet och hjärtsäcken och/eller EFE på ekokardiogram som alltid är förknippat med hjärtdysfunktion. I PITCH inkluderade vi kvinnor med ett tidigare barn med utslag; Nya data som genererats från RRNL tyder dock på att återfall av CHB efter utslag är 11 %, inte 18 % [34]. Således kan inkludering av tidigare utslag leda till en falskt sänkt återfallsfrekvens och kommer därför att uteslutas.
3. Intrauterin graviditet ≤10 veckor.
4. Mamma kan ta ≤20 mg prednison eftersom, enligt vår erfarenhet, CHB har utvecklats i närvaro av denna dos.
5. Mamma kan vara asymtomatisk, eller ha en reumatisk sjukdom som SLE eller SS. Mödrars hälsostatus har inte ansetts påverka utvecklingen av CHB.
6. Mamma kanske eller kanske inte redan tar HCQ. Denna senare punkt diskuterades med Dr. Nathalie Costedoat-Chalumeau, som har publicerat mycket om mätning av HCQ. Även om det kan vara optimalt för de mödrar som förväntar sig att delta i studien att alla har varit på HCQ före befruktningen, är detta opraktiskt. Vissa kanske aldrig blir gravida och inte vill ta HCQ om de inte blir gravida (särskilt de som är asymtomatiska). Å andra sidan är kvinnor med SLE sannolikt redan på HCQ och det skulle begränsa inskrivningen att utesluta dessa patienter om alla måste påbörja HCQ först vid inskrivningen under första trimestern. Även om den accepterade dogmen är att HCQ kräver flera månader för maximal effekt vid behandling av reumatisk sjukdom, är det okänt om detta skulle gälla transplacental passage eller fosternivåer (som är omöjliga att mäta). Dr. Costedoat-Chalumeau föreslår att HCQ förmodligen är en modell med tre fack som inkluderar cirkulationen, vävnader och celler. I cirkulationen är halveringstiden cirka 7 dagar och i vävnaderna 40 dagar. Enligt Dr Costedoat-Chalumeaus erfarenhet uppnås stabila blodnivåer av HCQ på 4-6 veckor. Dosering av mamman senast efter 10 veckors graviditet bör därför ge tillräcklig fosterexponering före den sårbara perioden av CHB som allmänt accepteras sträcka sig över 18-24 veckor. Dessutom måste moderkakan bildas för att HCQ ska få tillgång till fostret och det kan vara effektivt snabbt för den biologi vi överväger.

Exklusions kriterier:

1. Mamma har inte Ab till Ro eller La.

2. Identifiering av någon av följande strukturella lesioner som anses orsaka CHB, det vill säga de som kan förklara blockering på grund av fibrös störning mellan förmaket och AV-noden eller på grund av frånvaron av de penetrerande buntarna i AV-noden:

   • atrioventrikulära septumdefekter;
   • b) enkel ventrikel
   • c) utvecklingsmässig trikuspidalklaffsjukdom;
   • d) L-transposition av de stora artärerna;
   • e) heterotaxi.
3. Mamma tar några glukokortikoider. Även om det är osannolikt att det är förebyggande, kan användningen av steroider förvirra tolkningen av resultaten. Den sista punkten i den intensiva diskussionen kretsade kring huruvida en annan uteslutning borde vara användningen av HCQ under den första graviditeten då CHB inträffade. Även om man skulle kunna hävda att HCQ inte var effektivt hos dessa mödrar och kanske inte kommer att göra det igen, förblir detta antagande spekulativt och därför kommer tidigare frånvaro av effektivitet av HCQ inte att utgöra ett uteslutningskriterie.