Enfoque preventivo del bloqueo cardíaco congénito con hidroxicloroquina (PATCH)

Criterios de inclusión:

1. Las madres deben tener anticuerpos anti-Ro y/o anti-La documentados en el laboratorio de inmunología de la NYU (aprobado por CLIA), que utiliza un ELISA así como reactividad en ELISA a al menos uno de los tres antígenos recombinantes (48La, 52Ro, 60Ro, laboratorio JB).
2. Las madres deben tener un hijo previo con NL cardiaca, definida aquí como: la presencia de bloqueo cardiaco (1°, 2° o 3° grado) documentado por electrocardiograma (EKG), ecocardiograma, marcapasos o constancia en la historia clínica, y/o; presencia de lesión cardíaca, que incluye específicamente la evidencia de autopsia de un infiltrado mononuclear en el endocardio, miocardio y pericardio y/o EFE en el ecocardiograma siempre asociado con disfunción cardíaca. En PITCH, incluimos mujeres con un hijo anterior con erupción; sin embargo, los datos recientes generados por el RRNL sugieren que la recurrencia de BCC después de la erupción es del 11 %, no del 18 % [34]. Por lo tanto, la inclusión de una erupción anterior podría conducir a una tasa de recurrencia falsamente baja y, por lo tanto, se excluirá.
3. Embarazo intrauterino ≤10 semanas.
4. La madre puede estar tomando ≤20 mg de prednisona porque, según nuestra experiencia, se ha desarrollado BCC en presencia de esta dosis.
5. La madre puede estar asintomática o tener una enfermedad reumática como LES o SS. El estado de salud materna no se ha considerado una influencia en el desarrollo de BCC.
6. La madre puede o no estar ya tomando HCQ. Este último punto fue discutido con la Dra. Nathalie Costedoat-Chalumeau, quien ha publicado extensamente sobre la medición de HCQ. Si bien podría ser óptimo para las madres que anticipan la inscripción en el estudio que todas hayan estado en HCQ antes de la concepción, esto no es práctico. Es posible que algunas nunca logren un embarazo y no quieran tomar HCQ a menos que conciban (especialmente aquellas asintomáticas). Por otro lado, es probable que las mujeres con LES ya estén en HCQ y limitaría la inscripción para excluir a estas pacientes si todas deben iniciar HCQ solo en la inscripción en el primer trimestre. Aunque el dogma aceptado es que la HCQ requiere varios meses para lograr la máxima eficacia en el tratamiento de la enfermedad reumática, se desconoce si esto se aplicaría al paso transplacentario oa los niveles fetales (que son imposibles de medir). El Dr. Costedoat-Chalumeau sugiere que HCQ es probablemente un modelo de tres compartimentos que incluye la circulación, los tejidos y las células. En la circulación, la vida media es de aproximadamente 7 días y en los tejidos es de 40 días. Según la experiencia del Dr. Costedoat-Chalumeau, los niveles sanguíneos de HCQ en estado estacionario se alcanzan en 4 a 6 semanas. Por lo tanto, la administración de la dosis a la madre a más tardar a las 10 semanas de gestación debería brindar suficiente exposición fetal antes del período vulnerable de BCC, que generalmente se acepta que dura entre 18 y 24 semanas. Además, la placenta debe formarse para que HCQ tenga acceso al feto y puede ser efectivo rápidamente para la biología que estamos considerando.

Criterio de exclusión:

1. La madre no tiene Ab para Ro o La.

2. Identificación de cualquiera de las siguientes lesiones estructurales consideradas causales de CHB, es decir, aquellas que podrían explicar el bloqueo debido a la interrupción fibrosa entre la aurícula y el nódulo AV o debido a la ausencia de los haces penetrantes del nódulo AV:

   • defectos del tabique auriculoventricular;
   • b) ventrículo único
   • c) enfermedad de la válvula tricúspide del desarrollo;
   • d) L-transposición de las grandes arterias;
   • e) heterotaxia.
3. La madre está tomando glucocorticoides. Aunque es poco probable que sea preventivo, el uso de esteroides puede confundir la interpretación de los resultados. El punto final de intensa discusión se centró en si otra exclusión debería ser el uso de HCQ en el primer embarazo en el que se produjo BCC. Si bien se podría argumentar que en estas madres la HCQ no fue efectiva y quizás no vuelva a serlo, esta suposición sigue siendo especulativa y, por lo tanto, la ausencia previa de eficacia de la HCQ no constituirá un criterio de exclusión.