Preventieve benadering van aangeboren hartblok met hydroxychloroquine (PATCH)

Inclusiecriteria:

1. Moeders moeten anti-Ro en/of anti-La Ab hebben gedocumenteerd in het immunologielaboratorium van de NYU (CLIA-goedgekeurd), dat zowel een ELISA gebruikt als reactiviteit op ELISA voor ten minste één van de drie recombinante antigenen (48La, 52Ro, 60Ro, JB-laboratorium).
2. Moeders moeten een eerder kind hebben gehad met cardiale NL, hierin gedefinieerd als: de aanwezigheid van een hartblok (1e, 2e of 3e graad) gedocumenteerd door elektrocardiogram (EKG), echocardiogram, pacemaker of verklaring in het medisch dossier, en/of; aanwezigheid van hartletsel, waaronder specifiek autopsiebewijs van een mononucleair infiltraat in het endocardium, myocardium en pericardium en/of EFE op echocardiogram, altijd geassocieerd met cardiale disfunctie. In PITCH hebben we vrouwen opgenomen met een eerder kind met huiduitslag; recente gegevens van de RRNL suggereren echter dat herhaling van CHB na huiduitslag 11% is, niet 18% [34]. Het opnemen van eerdere huiduitslag zou dus kunnen leiden tot een vals verlaagd recidiefpercentage en zal daarom worden uitgesloten.
3. Intra-uteriene zwangerschap ≤10 weken.
4. Moeder gebruikt mogelijk ≤ 20 mg prednison omdat onze ervaring is dat CHB zich heeft ontwikkeld in aanwezigheid van deze dosis.
5. De moeder kan asymptomatisch zijn of een reumatische aandoening hebben, zoals SLE of SS. De gezondheidstoestand van de moeder wordt niet beschouwd als een invloed op de ontwikkeling van CHB.
6. Moeder neemt al dan niet HCQ. Dit laatste punt werd besproken met Dr. Nathalie Costedoat-Chalumeau, die uitgebreid heeft gepubliceerd over het meten van HCQ. Hoewel het voor de moeders die zich inschrijven voor het onderzoek optimaal zou kunnen zijn om allemaal HCQ te hebben gehad voorafgaand aan de conceptie, is dit onpraktisch. Sommigen zullen misschien nooit zwanger worden en geen HCQ willen gebruiken tenzij ze zwanger worden (vooral die asymptomatisch). Aan de andere kant zijn vrouwen met SLE waarschijnlijk al op HCQ en het zou de inschrijving beperken om deze patiënten uit te sluiten als ze allemaal pas met HCQ moeten beginnen bij inschrijving in het eerste trimester. Hoewel het geaccepteerde dogma is dat HCQ enkele maanden nodig heeft voor maximale werkzaamheid bij de behandeling van reumatische aandoeningen, is het niet bekend of dit van toepassing zou zijn op transplacentale passage of foetale niveaus (die onmogelijk te meten zijn). Dr. Costedoat-Chalumeau suggereert dat HCQ waarschijnlijk een model met drie compartimenten is dat de bloedsomloop, weefsels en cellen omvat. In de bloedsomloop is de halfwaardetijd ongeveer 7 dagen en in de weefsels 40 dagen. Volgens de ervaring van Dr. Costedoat-Chalumeau worden steady-state bloedspiegels van HCQ binnen 4-6 weken bereikt. Dosering van de moeder niet later dan 10 weken zwangerschap zou dus moeten zorgen voor voldoende blootstelling van de foetus vóór de kwetsbare periode van CHB, waarvan algemeen wordt aangenomen dat deze 18-24 weken beslaat. Bovendien moet de placenta worden gevormd voor HCQ om toegang te krijgen tot de foetus en het kan snel effectief zijn voor de biologie die we overwegen.

Uitsluitingscriteria:

1. Moeder heeft geen Ab tot Ro of La.

2. Identificatie van een van de volgende structurele laesies die als oorzakelijk voor CHB worden beschouwd, d.w.z. degene die verantwoordelijk kunnen zijn voor blokkades vanwege fibreuze verstoring tussen het atrium en de AV-knoop of vanwege de afwezigheid van de penetrerende bundels van de AV-knoop:

   • atrioventriculaire septumdefecten;
   • b) enkele ventrikel
   • c) ontwikkelingsstoornis van de tricuspidalisklep;
   • d) L-transpositie van de grote slagaders;
   • e) heterotaxie.
3. Moeder gebruikt glucocorticoïden. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat het preventief werkt, kan het gebruik van steroïden de interpretatie van de resultaten verwarren. Het laatste punt van intense discussie ging over de vraag of een andere uitsluiting het gebruik van HCQ zou moeten zijn bij de eerste zwangerschap waarin CHB optrad. Hoewel men zou kunnen stellen dat HCQ bij deze moeders niet effectief was en misschien ook niet weer zal zijn, blijft deze veronderstelling speculatief en dus vormt een eerdere afwezigheid van werkzaamheid van HCQ geen uitsluitingscriterium.