Abordagem preventiva para bloqueio cardíaco congênito com hidroxicloroquina (PATCH)

Critério de inclusão:

1. As mães devem ter anticorpos anti-Ro e/ou anti-La documentados no laboratório de imunologia da NYU (aprovado pela CLIA), que utiliza um ELISA, bem como reatividade no ELISA para pelo menos um dos três antígenos recombinantes (48La, 52Ro, 60Ro, Laboratório JB).
2. As mães devem ter um filho anterior com NL cardíaca, aqui definido como: presença de bloqueio cardíaco (1º, 2º ou 3º grau) documentado por eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, marca-passo ou declaração em prontuário e/ou; presença de lesão cardíaca, que inclui especificamente evidências de necropsia de infiltrado mononuclear no endocárdio, miocárdio e pericárdio e/ou EFE no ecocardiograma sempre associado a disfunção cardíaca. No PITCH, incluímos mulheres com filhos anteriores com erupção cutânea; no entanto, dados recentes gerados a partir do RRNL sugerem que a recorrência de CHB após erupção cutânea é de 11%, não de 18% [34]. Assim, a inclusão de erupção cutânea anterior pode levar a uma taxa de recorrência falsamente reduzida e, portanto, será excluída.
3. Gravidez intrauterina ≤10 semanas.
4. A mãe pode estar tomando ≤ 20 mg de prednisona porque, em nossa experiência, a CHB se desenvolveu na presença dessa dose.
5. A mãe pode ser assintomática ou ter uma doença reumática, como LES ou SS. O estado de saúde materno não tem sido considerado uma influência no desenvolvimento de CHB.
6. A mãe pode ou não já estar tomando HCQ. Este último ponto foi discutido com a Dra. Nathalie Costedoat-Chalumeau, que publicou extensivamente sobre medição de HCQ. Embora possa ser ideal para as mães que antecipam a inclusão no estudo que todas tenham tomado HCQ antes da concepção, isso é impraticável. Algumas podem nunca engravidar e não querem tomar HCQ a menos que engravidem (especialmente as assintomáticas). Por outro lado, é provável que mulheres com LES já estejam em HCQ e isso limitaria a inscrição para excluir essas pacientes se todas devessem iniciar HCQ apenas na inscrição no primeiro trimestre. Embora o dogma aceito seja que a HCQ requer vários meses para eficácia máxima no tratamento da doença reumática, não se sabe se isso se aplicaria à passagem transplacentária ou aos níveis fetais (que são impossíveis de medir). Dr. Costedoat-Chalumeau sugere que HCQ é provavelmente um modelo de três compartimentos que inclui a circulação, tecidos e células. Na circulação, a meia-vida é de aproximadamente 7 dias e nos tecidos é de 40 dias. Na experiência do Dr. Costedoat-Chalumeau, os níveis sanguíneos estacionários de HCQ são alcançados em 4-6 semanas. Assim, a dosagem da mãe até 10 semanas de gestação deve fornecer exposição fetal suficiente antes do período vulnerável de CHB, que é geralmente aceito para abranger 18-24 semanas. Além disso, a placenta deve ser formada para que a HCQ tenha acesso ao feto e pode ser eficaz rapidamente para a biologia que estamos considerando.

Critério de exclusão:

1. Mãe não tem Ab para Ro ou La.

2. Identificação de qualquer uma das seguintes lesões estruturais consideradas causais de BHC, ou seja, aquelas que poderiam explicar o bloqueio por ruptura fibrosa entre o átrio e o nó AV ou devido à ausência dos feixes penetrantes do nó AV:

   • defeitos do septo atrioventricular;
   • b) ventrículo único
   • c) doença da válvula tricúspide do desenvolvimento;
   • d) L-transposição das grandes artérias;
   • e) heterotaxia.
3. A mãe está tomando glicocorticóides. Embora seja improvável que seja preventivo, o uso de esteróides pode confundir a interpretação dos resultados. O ponto final de intensa discussão centrou-se em saber se outra exclusão deveria ser o uso de HCQ na primeira gravidez em que ocorreu HBC. Embora alguém possa argumentar que nessas mães a HCQ não foi eficaz e talvez não seja novamente, essa suposição permanece especulativa e, portanto, a ausência anterior de eficácia da HCQ não constituirá um critério de exclusão.