Preventivní přístup k vrozenému srdečnímu bloku s hydroxychlorochinem (PATCH)

Kritéria pro zařazení:

1. Matky musí mít anti-Ro a/nebo anti-La Ab zdokumentované v imunologické laboratoři NYU (schváleno CLIA), která využívá ELISA a také reaktivitu ELISA na alespoň jeden ze tří rekombinantních antigenů (48La, 52Ro, 60Ro, JB laboratoř).
2. Matky musí mít předchozí dítě se srdeční NL, definovanou v tomto dokumentu jako: přítomnost srdeční blokády (1., 2. nebo 3. stupně) doloženou elektrokardiogramem (EKG), echokardiogramem, kardiostimulátorem nebo výpisem v lékařském záznamu a/nebo; přítomnost srdečního poranění, což konkrétně zahrnuje pitevní důkaz mononukleárního infiltrátu v endokardu, myokardu a perikardu a/nebo EFE na echokardiogramu vždy spojené se srdeční dysfunkcí. Do studie PITCH jsme zahrnuli ženy s předchozím dítětem s vyrážkou; nedávné údaje získané z RRNL však naznačují, že recidiva CHB po vyrážce je 11 %, nikoli 18 % [34]. Zahrnutí předchozí vyrážky by tedy mohlo vést k falešně snížené míře recidivy, a proto bude vyloučeno.
3. Intrauterinní těhotenství ≤ 10 týdnů.
4. Matka může užívat ≤20 mg prednisonu, protože podle našich zkušeností se v přítomnosti této dávky vyvinula CHB.
5. Matka může být asymptomatická nebo mít revmatické onemocnění, jako je SLE nebo SS. Zdravotní stav matky nebyl považován za vliv na rozvoj CHB.
6. Matka může nebo nemusí již užívat HCQ. Tento poslední bod byl prodiskutován s Dr. Nathalie Costedoat-Chalumeau, která rozsáhle publikovala o měření HCQ. I když by pro matky, které očekávají zařazení do studie, mohlo být optimální, aby všechny byly na HCQ před početím, je to nepraktické. Některé možná nikdy nedosáhnou těhotenství a nebudou chtít užívat HCQ, pokud neotěhotní (zejména ty asymptomatické). Na druhou stranu je pravděpodobné, že ženy se SLE již jsou na HCQ a vyřazení těchto pacientek by omezilo zařazení do studie, pokud by všichni museli zahájit HCQ pouze při zařazení do prvního trimestru. Ačkoli uznávaným dogmatem je, že HCQ vyžaduje několik měsíců pro maximální účinnost při léčbě revmatického onemocnění, není známo, zda by se to týkalo transplacentární pasáže nebo hladiny plodu (které nelze měřit). Dr. Costedoat-Chalumeau naznačuje, že HCQ je pravděpodobně tříkompartmentový model, který zahrnuje cirkulaci, tkáně a buňky. V oběhu je poločas přibližně 7 dní a ve tkáních je to 40 dní. Podle zkušeností Dr. Costedoat-Chalumeau je ustáleného stavu hladiny HCQ v krvi dosaženo za 4–6 týdnů. Dávkování matce nejpozději do 10. týdne těhotenství by tedy mělo zajistit dostatečnou expozici plodu před zranitelným obdobím CHB, které je obecně přijímáno v rozsahu 18-24 týdnů. Kromě toho musí být vytvořena placenta, aby HCQ získal přístup k plodu a může být rychle účinný pro biologii, kterou zvažujeme.

Kritéria vyloučení:

1. Matka nemá Ab to Ro nebo La.

2. Identifikace kterékoli z následujících strukturálních lézí považovaných za kauzální pro CHB, tj. takových, které by mohly být příčinou blokády kvůli fibrózní disrupci mezi síní a AV uzlem nebo kvůli absenci penetrujících svazků AV uzlu:

   • defekty atrioventrikulárního septa;
   • b) jedna komora
   • c) vývojové onemocnění trikuspidální chlopně;
   • d) L-transpozice velkých tepen;
   • e) heterotaxie.
3. Matka užívá nějaké glukokortikoidy. Ačkoli je nepravděpodobné, že by bylo preventivní, použití steroidů může zmást interpretaci výsledků. Poslední bod intenzivní diskuse se soustředil kolem toho, zda by dalším vyloučením mělo být použití HCQ v prvním těhotenství, ve kterém se vyskytla CHB. I když by se dalo namítnout, že u těchto matek HCQ nebyla účinná a možná znovu nebude, tento předpoklad zůstává spekulativní, a proto předchozí absence účinnosti HCQ nebude představovat vylučovací kritérium.