Utvärdering av Integrated Community Case Management i Etiopien

STUDIEBAKGRUND OCH RATIONELL De flesta låginkomstländer gör långsamma framsteg när det gäller att ta itu med barnadödligheten – för långsamt för att uppnå det fjärde millennieutvecklingsmålet till 2015. Länder, givare och utvecklingsorgan reagerar på situationen genom att fördubbla ansträngningarna för att stimulera och stödja barnöverlevnadsaktiviteter i länder, särskilt i Afrika. Det katalytiska initiativet för att rädda en miljon liv (CI) är ett partnerskap mellan givarorgan som har åtagit sig att påskynda framstegen mot millennieutvecklingsmålen 4 och 5 genom att stödja uppskalning av beprövade insatser med stor effekt. UNICEF och Canadian International Development Agency (CIDA), som en del av CI, tar ett stort initiativ för att minska dödligheten bland barn under fem år i flera länder i Afrika söder om Sahara, inklusive Etiopien.

Etiopien har en hög dödlighet under fem år, uppskattad till 123 per 1000 levande födda av 2005 års demografiska och hälsoundersökning. Landet har åtagit sig att uppnå millennieutvecklingsmål 4 om en två tredjedels minskning av dödligheten till 2015, vilket återspeglas genom lanseringen av det nationella hälsoförlängningsprogrammet (HEP) 2004, med fortsatt stöd från UNICEF och CI-finansiering. Den viktigaste strategin för programmet är att utbilda och stödja cirka 30 000 hälsovårdsarbetare (HEW) för att tillhandahålla främjande, förebyggande och utvalda botande hälsovårdstjänster på samhällsnivå. Tidigare behandlade HEWs diarré med ORS och malaria med snabba diagnostiska kit och ACTs; fall av lunginflammation remitterades till vårdcentraler.

Etiopien har nyligen antagit en policy för att utöka hanteringen av lunginflammation bland barn under fem år med antibiotika till samhällen genom HEWs. Detta ger en unik möjlighet att påskynda ökningen av täckningen av behandling av lunginflammation, som är en av de största mördarna av barn under fem år i Etiopien. Denna expansion, i kombination med den befintliga samhällshanteringen av malaria, diarré och allvarlig akut undernäring, kallas integrerad community case management (HEP+ICCM) och stöds till stor del genom Catalytic Initiative av CIDA och UNICEF och kommer att fokusera på sin första scen i fem regioner i landet: Amhara, Benishangul-Gumaz, Oromia, SNNP och Tigray. Den ledande strategin för HEP+ICCM-initiativet är att öka HEWs kapacitet att effektivt bedöma, klassificera och hantera de främsta orsakerna till förebyggbar barnadödlighet inklusive lunginflammation, malaria, diarré och allvarlig akut undernäring. I fokusregionerna har planer utvecklats för att introducera CCM av barndomslunginflammation med cotrimoxazol och diarré med ORS och zink, malaria med ACTs och undernäring med terapeutisk utfodring. Programmet planerar att genomföra repetitionsutbildningar av HEWs och deras handledare, stärka övervakning, logistiskt stöd och ICCM-systemet överlag. Den första implementeringen kommer att starta i augusti 2010 och fasas in i Oromia-regionen.

Effektiviteten av ICCM varierar mellan olika länders sammanhang och beror på styrkan i genomförandet. Det är därför viktigt att utvärdera effektiviteten av uppskalningsstrategin för att ge en grund för framtida programförbättringar och globala bevis på effektiva strategier för att påskynda minskningen av dödligheten under fem år.

MÅL Institutet för internationella program vid Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health (IIP-JHU) har fått i uppdrag av CIDA och UNICEF att genomföra en oberoende prospektiv utvärdering av HEP+ICCM.

Målet med denna studie är att genomföra en fullständig prospektiv utvärdering av effekten av den etiopiska HEP+ICCM av vanliga barnsjukdomar som implementerats genom HEWs på dödlighet och näringsstatus för barn under fem år.

De specifika målen för studien är:

i. För att mäta effekten av HEP+ICCM-programmet i förhållande till rutinmässig HEP-metod i landet under en 18-månadersperiod på förändringar i täckningen av fallhantering av vanliga barnsjukdomar och allvarlig akut undernäring, minskad dödlighet bland barn under fem år, och förbättringar av näringsstatus med hjälp av en rigorös utvärderingsdesign; ii. För att spåra programimplementeringsinsatser, processer, utdata och kontextuella faktorer; och iii. Att mäta implementeringsstyrka och bedöma kvaliteten på barnhälsovården.

METODOLOGI I Oromia-regionen kommer genomförandet av HEP+ICCM-programmet att fasas ut, vilket gör det möjligt att identifiera jämförelseområden för utvärderingen. Den framtida utvärderingen kommer att använda en klusterrandomiserad design med stratifiering efter zon, inom vilken woredas slumpmässigt tilldelas interventions- och jämförelsearm med ett begränsat randomiseringsförfarande. Täckningen av barndomsinterventioner kommer att mätas vid baslinjen och slutlinjen med en halvtidsbild av "kvalitet på vårdimplementering" för att bedöma styrkan i implementeringen. Dödlighetsuppskattningar för både intervention och jämförelse woredas kommer att genereras retrospektivt genom slutlinjen hushållsundersökning. Programgenomförande och kontextuella faktorer kommer att dokumenteras under hela utvärderingsperioden.

Utvärderingen kommer att fokusera på Jimma- och West Hararge-zonerna. Woredas inom de två utvärderingszonerna kommer att slumpmässigt tilldelas interventions- och jämförelseområden. Insatsområden benämns fas 1-område och jämförelseområden benämns fas 2-områden. Fas 1 och 2 woredas kommer att tilldelas slumpmässigt genom en anpassad, begränsad randomiseringsprocess, balanserad av förekomsten av malaria, livsmedelssäkerhet och zonen. Stadsområden exkluderades eftersom urban HEP ​​är ett nyligen tillagt och implementerat annorlunda. I Jimma zone kommer de sjutton woredorna att delas upp i nio fas 1 woredas och åtta fas 2 woredas. I West Haraghe-zonen kommer det att finnas sju woredas i fas 1 och fas 2 områden.

ORHB har förbundit sig till minst 18 månaders infasning mellan de identifierade interventionsområdena och jämförelseområdena i dessa två områden. Fas 1 woredas kommer att implementera HEP+ICCM medan Fas 2 woredas kommer att fortsätta att erbjuda tjänster som ingår i rutin HEP. Implementering av fas 1 i de två utvärderingszonerna kommer att påbörjas i februari 2011, efter baslinjeundersökningen.

DATAKÄLLOR Hushållsundersökningar: De primära uppgifterna för utvärderingen kommer från hushållsundersökningar från baslinje och slutlinje. Baslinjeundersökningen genomfördes i januari - februari 2011 och slutundersökningen kommer att genomföras 18 månader efter slutet av HEW-utbildningen som en del av fas ett. Dessa undersökningar kommer att mäta täckningen av barnhälsointerventioner av intresse och näringsstatus bland barn under fem år. Slutundersökningen kommer, förutom täckningsåtgärder, att innehålla en fullständig födelsehistoria för kvinnor 15-49 år för att retrospektivt mäta dödligheten bland barn under fem år. Partners rapporterar att implementeringen av fas ett slutfördes i juli 2011; därför är slutundersökningen planerad till januari 2013.

För baslinjeundersökningen uppskattar vi att 3 700 hushåll (1850 i varje arm) krävs för att upptäcka en förändring i täckningsindikatorer mellan baslinje och slutlinje. För slutundersökningen beräknas hushållens urvalsstorlek för att upptäcka en skillnad i skillnader på 20 procentenheter i dödlighet under fem år mellan interventions- och jämförelseområden med 80 % effekt. Vi uppskattar att ett konservativt urval av cirka 15 157 hushåll i varje arm av studien kommer att krävas, vilket gör en total urvalsstorlek på 30 314 hushåll.

Mätning av implementeringsstyrka och bedömning av kvaliteten på barnhälsovårdsdata: En undersökning på samhällsnivå av HEWs är planerad för att ge en "ögonblicksbild" av HEP + ICCM implementeringsstyrka i de två utvärderingszonerna. De insamlade uppgifterna kommer att omfatta kärnindikatorer för implementeringsstyrka, såväl som indikatorer på efterfrågegenererande aktiviteter, användning och kvaliteten på tjänster som tillhandahålls av HEWs.

Studien kommer att ta ett urval av funktionella 104 hälsoposter i interventionsområdena och 46 i jämförelseområdena. Deltagarna i studien kommer att inkludera: 1) HEWs som utför fallhantering av barnsjukdomar, 2) sjuka barn 2-59 månaders ålder som presenterar sig på hälsoposter för konsultationer och deras vårdare och 3) sjuka barn 2-59 månader i samhällena kring hälsoposter.

ANALYS Huvudanalysen av uppgifterna kommer att omfatta jämförelse av trender i täcknings- och effektindikatorer mellan interventions- och jämförelsegrenar, med hjälp av lämpliga statistiska modeller som justerar för klusterbildning på klusternivå. Lämpligheten av implementeringen i varje del av utvärderingen kommer att bestämmas med hjälp av data från baslinjeundersökningar, processdokumentationsdata och implementeringsöversiktsundersökningen.

Med hjälp av data från slutundersökningen kommer dödligheten under fem år att beräknas på 18-månadersperioden före baslinjeundersökningen (som kommer att representera baslinjedödligheten under fem år) och på 18-månadersperioden efter fullständig implementering (slutlinjen dödlighet under fem år). Försiktighetsåtgärder kommer att vidtas för att mäta slutdödligheten endast under perioder som börjar från tidpunkten då fullständig implementering (träning och utplacering av HEWs med droger) har slutförts. Fullständig implementering i intervention woredas uppnåddes i juli 2011, sex månader efter slutförandet av baslinjeundersökningen.

Den första analysnivån kommer att bedöma "intention to treat", som består av att analysera data från interventions- och jämförelsearmarna enligt uppstartsdesignen. Denna analys kommer att jämföra förändringar mellan baslinje och slutlinje i dödlighetsfrekvenser under fem år samt näringsstatus bland barn under fem år i interventions- och jämförelseområdena. Analys av skillnader i skillnader kommer att utföras för att uppskatta effekten av ICCM på dödligheten. Proportionshazardmodeller kommer också att användas för att kontrollera eventuella skillnader i baslinjeegenskaper och kontextuella faktorer.

Ett viktigt sekundärt mål för HEP+ICCM är att öka rättvisa tillgången till kostnadseffektiva förebyggande och botande insatser med hög effekt. Utvärderingsteamet kommer att bedöma förändringar i ojämlikheter i samband med genomförandet av HEP+ICCM-programmets interventioner genom att undersöka projektresultat och effekter över socioekonomiska och demografiska undergrupper.