Avaliação da Gestão Integrada de Casos Comunitários na Etiópia

ANTECEDENTES E RACIONAL DO ESTUDO A maioria dos países de baixa renda está progredindo lentamente na abordagem da mortalidade infantil - muito lento para atingir o quarto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio até 2015. Países, doadores e agências de desenvolvimento estão respondendo à situação redobrando esforços para estimular e apoiar atividades de sobrevivência infantil nos países, particularmente na África. A Iniciativa Catalisadora para Salvar um Milhão de Vidas (CI) é uma parceria entre agências doadoras comprometidas em acelerar o progresso em direção aos ODMs 4 e 5 por meio do apoio à expansão de intervenções comprovadas de alto impacto. A UNICEF e a Agência Canadense para o Desenvolvimento Internacional (CIDA), como parte da IC, estão realizando uma importante iniciativa para reduzir a mortalidade entre crianças menores de cinco anos de idade em vários países da África subsaariana, incluindo a Etiópia.

A Etiópia tem uma alta taxa de mortalidade de menores de cinco anos, estimada em 123 por 1.000 nascidos vivos pela Pesquisa Demográfica e de Saúde de 2005. O país assumiu o compromisso de alcançar a meta do ODM 4 de reduzir em dois terços a mortalidade até 2015, conforme refletido no lançamento do Programa Nacional de Extensão de Saúde (HEP) em 2004, com apoio contínuo do financiamento do UNICEF e CI. A principal estratégia do programa é treinar e apoiar aproximadamente 30.000 trabalhadores de extensão de saúde (HEWs) para fornecer serviços de saúde promocionais, preventivos e curativos selecionados no nível da comunidade. Anteriormente, os HEWs tratavam a diarreia com SRO e a malária com kits de diagnóstico rápido e ACTs; casos de pneumonia foram encaminhados para centros de saúde.

A Etiópia adotou recentemente uma política para expandir o tratamento da pneumonia entre crianças menores de cinco anos com antibióticos para as comunidades por meio de HEWs. Isso oferece uma oportunidade única para acelerar o aumento da cobertura do tratamento da pneumonia, que é uma das maiores causas de morte de crianças menores de cinco anos na Etiópia. Esta expansão, quando combinada com a gestão comunitária existente da malária, diarreia e desnutrição aguda grave, é referida como gestão integrada de casos comunitários (HEP+ICCM) e é amplamente apoiada pela Iniciativa Catalisadora da CIDA e UNICEF e se concentrará em seu primeiro palco em cinco regiões do país: Amhara, Benishangul-Gumaz, Oromia, SNNP e Tigray. A principal estratégia da iniciativa HEP+ICCM é aumentar a capacidade dos HEWs para avaliar, classificar e gerir eficazmente as principais causas de mortalidade infantil evitável, incluindo pneumonia, malária, diarreia e desnutrição aguda grave. Nas regiões de foco, foram desenvolvidos planos para introduzir CCM de pneumonia infantil com cotrimoxazol e diarreia com SRO e zinco, malária com ACTs e desnutrição com alimentação terapêutica. O programa planeja realizar treinamentos de atualização de HEWs e seus supervisores, fortalecer a supervisão, o apoio logístico e o sistema ICCM em geral. A implementação inicial terá início em agosto de 2010 e será faseada na região de Oromia.

A eficácia do ICCM varia em contextos específicos de cada país e depende da força da implementação. Portanto, é essencial avaliar a eficácia da estratégia de expansão para fornecer uma base para a melhoria futura do programa e evidências globais sobre estratégias eficazes para acelerar as reduções na mortalidade de menores de cinco anos.

OBJETIVOS O Instituto de Programas Internacionais da Escola Bloomberg de Saúde Pública da Universidade Johns Hopkins (IIP-JHU) foi contratado pela CIDA e pela UNICEF para realizar uma avaliação prospectiva independente do HEP+ICCM.

O objetivo deste estudo é realizar uma avaliação prospectiva completa do impacto do HEP+ICCM etíope de doenças infantis comuns implementadas por meio de HEWs na mortalidade e no estado nutricional de crianças menores de cinco anos.

Os objetivos específicos do estudo são:

eu. Medir o efeito do programa HEP+ICCM em relação à abordagem HEP de rotina no país durante um período de 18 meses sobre as mudanças na cobertura do gerenciamento de casos de doenças infantis comuns e desnutrição aguda grave, reduções na mortalidade entre crianças menores de cinco anos, e melhorias no estado nutricional usando um desenho de avaliação rigoroso; ii. Acompanhar as entradas, processos, saídas e fatores contextuais da implementação do programa; e iii. Para medir a força de implementação e avaliar a qualidade dos cuidados de saúde infantil.

METODOLOGIA Na região de Oromia, a implementação do programa HEP+ICCM será faseada permitindo a possibilidade de identificar áreas de comparação para avaliação. A avaliação prospectiva usará um design randomizado de conglomerado com estratificação por zona, dentro do qual os weardas são atribuídos aleatoriamente a braços de intervenção e comparação usando um procedimento de randomização restrito. A cobertura das intervenções na infância será medida no início e no final com um "instantâneo de implementação da qualidade dos cuidados" intermediário para avaliar a força da implementação. As estimativas de mortalidade para ambos os weardas de intervenção e comparação serão geradas retrospectivamente por meio da pesquisa domiciliar final. A implementação do programa e os fatores contextuais serão documentados durante todo o período de avaliação.

A avaliação será focada nas zonas de Jimma e West Hararge. Woredas dentro das duas zonas de avaliação serão aleatoriamente designadas para áreas de intervenção e comparação. As áreas de intervenção são referidas como áreas de fase 1 e as áreas de comparação como áreas de fase 2. As weardas de fase 1 e 2 serão atribuídas aleatoriamente através de um processo de randomização restrito e adaptado, balanceado pela presença de malária, segurança alimentar e zona. As áreas urbanas foram excluídas porque o HEP urbano é uma adição recente e implementada de forma diferente. Na zona de Jimma, os dezessete "weardas" serão divididos em nove "fase 1" e oito "fase 2". Na zona de West Haraghe, haverá sete weardas nas áreas de fase 1 e fase 2.

O ORHB comprometeu-se a pelo menos 18 meses de integração entre as áreas de intervenção e comparação identificadas nessas duas áreas. Os weardas da Fase 1 implementarão HEP+ICCM, enquanto os weardas da Fase 2 continuarão a oferecer serviços incluídos na rotina HEP. A implementação da Fase 1 nas duas zonas de avaliação começará em fevereiro de 2011, após a pesquisa de cobertura de linha de base.

FONTES DE DADOS Pesquisas domiciliares: Os dados primários para a avaliação virão de pesquisas domiciliares iniciais e finais. A pesquisa inicial foi realizada de janeiro a fevereiro de 2011 e a pesquisa final será realizada 18 meses após o término do treinamento HEW como parte da primeira fase. Essas pesquisas medirão a cobertura das intervenções de saúde infantil de interesse e o estado nutricional entre crianças menores de cinco anos. A pesquisa final incluirá, além das medidas de cobertura, um histórico completo de nascimentos para mulheres de 15 a 49 anos de idade para medir retrospectivamente a mortalidade entre crianças menores de cinco anos. Os parceiros relatam que a implementação da primeira fase foi concluída em julho de 2011; portanto, a pesquisa final está planejada para janeiro de 2013.

Para a pesquisa de linha de base, estimamos que são necessários 3.700 domicílios (1.850 em cada braço) para detectar uma mudança nos indicadores de cobertura entre a linha de base e a linha final. Para a pesquisa final, o tamanho da amostra dos domicílios é calculado para detectar uma diferença nas diferenças de 20 pontos percentuais na mortalidade de menores de cinco anos entre as áreas de intervenção e de comparação com poder de 80%. Estimamos que será necessária uma amostra conservadora de cerca de 15.157 domicílios em cada braço do estudo, perfazendo um tamanho amostral total de 30.314 domicílios.

Medição da força da implementação e avaliação da qualidade dos dados dos cuidados de saúde infantil: Está planeado um inquérito ao nível da comunidade dos HEWs para fornecer um "instantâneo" da força da implementação do HEP +ICCM nas duas zonas de avaliação. Os dados recolhidos incluirão indicadores centrais de força de implementação, bem como indicadores sobre actividades de geração de procura, utilização e qualidade dos serviços prestados pelos HEWs.

O estudo irá amostrar 104 postos de saúde funcionais nas áreas de intervenção e 46 nas áreas de comparação. Os participantes do estudo incluirão: 1) HEWs realizando tratamento de casos de doenças infantis, 2) crianças doentes de 2 a 59 meses de idade apresentando-se em postos de saúde para consultas e seus cuidadores e 3) crianças doentes de 2 a 59 meses nas comunidades vizinhas aos postos de saúde.

ANÁLISE A análise principal dos dados envolverá a comparação de tendências na cobertura e indicadores de impacto entre os braços de intervenção e de comparação, usando modelos estatísticos apropriados que se ajustam para agrupamento em nível de agrupamento. A adequação da implementação em cada braço da avaliação será determinada usando dados de levantamentos de linha de base, dados de documentação de processo e levantamento instantâneo de implementação.

Usando dados da pesquisa final, a mortalidade de menores de cinco anos será computada no período de 18 meses antes da pesquisa de linha de base (que representará a mortalidade de menores de cinco anos na linha de base) e no período de 18 meses após a implementação completa (a linha de base mortalidade de menores de cinco anos). Precauções serão tomadas para medir a mortalidade final apenas no período a partir do momento em que a implementação completa (treinamento e implantação de HEWs com drogas) for concluída. A implementação total em Wasdas de intervenção foi alcançada em julho de 2011, seis meses após a conclusão da pesquisa de linha de base.

O primeiro nível de análise avaliará a "intenção de tratar", que consiste em analisar os dados dos braços de intervenção e comparação de acordo com o desenho inicial. Esta análise irá comparar as mudanças entre a linha de base e a linha final nas taxas de mortalidade de menores de cinco anos, bem como o estado nutricional entre crianças menores de cinco anos nas áreas de intervenção e comparação. A análise de diferenças em diferenças será realizada para estimar o impacto do ICCM na mortalidade. Modelos de risco de proporção também serão aplicados para controlar possíveis diferenças nas características de linha de base e fatores contextuais.

Um objetivo secundário importante do HEP+ICCM é aumentar a equidade no acesso a intervenções preventivas e curativas de alto impacto e custo-efetivo. A equipe de avaliação avaliará as mudanças nas desigualdades associadas à implementação das intervenções do programa HEP+ICCM examinando os resultados e o impacto do projeto nos subgrupos socioeconômicos e demográficos.