Оценка комплексного ведения пациентов в общинах в Эфиопии

ПРЕДПОСЫЛКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ Большинство стран с низким уровнем дохода добиваются медленного прогресса в решении проблемы детской смертности — слишком медленного для достижения четвертой Цели развития тысячелетия к 2015 году. Страны, доноры и агентства по развитию реагируют на ситуацию, удваивая усилия по стимулированию и поддержке мероприятий по выживанию детей в странах, особенно в Африке. Каталитическая инициатива по спасению миллиона жизней (CI) представляет собой партнерство между донорскими агентствами, приверженными ускорению прогресса в достижении ЦРТ 4 и 5 путем поддержки расширения масштабов проверенных высокоэффективных вмешательств. ЮНИСЕФ и Канадское агентство международного развития (CIDA) в рамках CI предпринимают крупную инициативу по снижению смертности среди детей в возрасте до пяти лет в нескольких странах Африки к югу от Сахары, включая Эфиопию.

В Эфиопии высокий уровень смертности детей в возрасте до пяти лет, который, по данным Медико-демографического обследования 2005 года, оценивается в 123 случая на 1000 живорождений. Страна взяла на себя обязательство достичь цели ЦРТ 4 по сокращению смертности на две трети к 2015 году, что нашло отражение в запуске Национальной программы расширения здравоохранения (HEP) в 2004 году при постоянной поддержке со стороны ЮНИСЕФ и финансирования CI. Ключевой стратегией программы является обучение и поддержка примерно 30 000 медицинских работников (HEW) для оказания профилактических, профилактических и отдельных лечебных медицинских услуг на уровне сообщества. Раньше HEW лечили диарею с помощью ORS, а малярию – с помощью наборов для быстрой диагностики и АКТ; больных пневмонией направляли в медицинские центры.

Эфиопия недавно приняла политику по распространению лечения пневмонии среди детей в возрасте до пяти лет антибиотиками на общины через HEW. Это дает уникальную возможность ускорить увеличение охвата лечением пневмонии, которая является одной из главных причин смерти детей в возрасте до пяти лет в Эфиопии. Это расширение, в сочетании с существующим лечением малярии, диареи и тяжелой острой недостаточности питания, называется комплексным ведением случаев заболевания на уровне сообщества (HEP+ICCM) и в значительной степени поддерживается через Каталитическую инициативу CIDA и ЮНИСЕФ и будет сосредоточено на своем первом этап по пяти регионам страны: Амхара, Бенишангуль-Гумаз, Оромия, СНП и Тыграй. Ведущей стратегией инициативы HEP+ICCM является повышение потенциала HEW для эффективной оценки, классификации и лечения основных причин предотвратимой детской смертности, включая пневмонию, малярию, диарею и тяжелую острую недостаточность питания. В целевых регионах разработаны планы по внедрению ККМ детской пневмонии с котримоксазолом и диареи с помощью ОРС и цинка, малярии с АКТ и недоедания с лечебным питанием. Программа планирует провести курсы повышения квалификации для HEW и их руководителей, усилить надзор, материально-техническую поддержку и систему ICCM в целом. Первоначальная реализация начнется в августе 2010 года и будет осуществляться поэтапно в регионе Оромия.

Эффективность ICCM варьируется в зависимости от контекста конкретной страны и зависит от степени реализации. Поэтому крайне важно оценить эффективность стратегии расширения, чтобы заложить основу для будущего совершенствования программы и получить глобальные данные об эффективных стратегиях ускорения сокращения смертности детей в возрасте до пяти лет.

ЦЕЛИ Институт международных программ Школы общественного здравоохранения Блумберга Университета Джона Хопкинса (IIP-JHU) получил заказ от CIDA и ЮНИСЕФ на проведение независимой проспективной оценки HEP+ICCM.

Целью данного исследования является проведение полной проспективной оценки воздействия программы HEP+ICCM в Эфиопии по распространенным детским заболеваниям, реализуемой через HEW, на смертность и пищевой статус детей в возрасте до пяти лет.

Конкретными целями исследования являются:

я. Измерить влияние программы HEP+ICCM по сравнению с рутинным подходом HEP в стране за 18-месячный период на изменения в охвате лечением распространенных детских болезней и тяжелой острой недостаточности питания, снижение смертности среди детей в возрасте до пяти лет, и улучшение состояния питания с использованием строгой схемы оценки; II. Для отслеживания входных данных, процессов, результатов и контекстуальных факторов реализации программы; и iii. Измерить эффективность реализации и оценить качество медицинского обслуживания детей.

МЕТОДОЛОГИЯ В регионе Оромия реализация программы HEP+ICCM будет поэтапной, что позволит определить области сравнения для оценки. В проспективной оценке будет использоваться кластерный рандомизированный дизайн со стратификацией по зонам, в рамках которого вореда случайным образом распределяется по группам вмешательства и сравнения с использованием ограниченной процедуры рандомизации. Охват вмешательств в отношении детей будет измеряться на исходном и конечном уровнях с помощью промежуточного «моментального снимка качества медицинской помощи» для оценки степени реализации. Оценки смертности как для интервенционных, так и для сравнительных воредас будут получены ретроспективно посредством конечного обследования домохозяйств. Реализация программы и контекстуальные факторы будут документироваться в течение всего периода оценки.

Оценка будет сосредоточена в зонах Jimma и West Hararge. Вореда в двух зонах оценки будут случайным образом распределены по зонам вмешательства и сравнения. Области вмешательства называются зонами фазы 1, а зоны сравнения — зонами фазы 2. Вореда фазы 1 и 2 будут распределены случайным образом с помощью адаптированного, ограниченного процесса рандомизации, сбалансированного с учетом наличия малярии, продовольственной безопасности и зоны. Городские районы были исключены, поскольку городская ГЭС была добавлена ​​недавно и реализована иначе. В зоне Джимма семнадцать вореда будут разделены на девять вореда фазы 1 и восемь вореда фазы 2. В зоне Западного Хараге будет семь воред в зонах фазы 1 и фазы 2.

ORHB взял на себя обязательство по крайней мере 18-месячного поэтапного перехода между выявленными вмешательствами и областями сравнения в этих двух областях. Вореды фазы 1 будут внедрять HEP+ICCM, в то время как вореды фазы 2 продолжат предлагать услуги, включенные в обычную программу HEP. Реализация Фазы 1 в двух оценочных зонах начнется в феврале 2011 г., после базового обследования охвата.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ Обследования домохозяйств: Первичные данные для оценки будут поступать из базовых и конечных обследований домохозяйств. Базовое обследование проводилось в январе-феврале 2011 г., а заключительное обследование будет проведено через 18 месяцев после окончания обучения HEW в рамках первого этапа. Эти обследования будут измерять охват интересующими мероприятиями по охране здоровья детей и состояние питания детей в возрасте до пяти лет. Конечное обследование будет включать в себя, в дополнение к показателям охвата, полную историю рождений женщин в возрасте 15-49 лет для ретроспективного измерения смертности среди детей в возрасте до пяти лет. Партнеры сообщают, что реализация первого этапа была завершена в июле 2011 года; поэтому заключительное исследование запланировано на январь 2013 года.

По нашим оценкам, для базового обследования требуется 3700 домохозяйств (по 1850 в каждой группе), чтобы обнаружить изменение показателей охвата между исходным и конечным показателями. Для конечного обследования размер выборки домохозяйств рассчитывается для выявления разницы в 20-процентных различиях в смертности детей в возрасте до пяти лет между интервенционными районами и районами сравнения с мощностью 80%. По нашим оценкам, потребуется консервативная выборка из примерно 15 157 домохозяйств в каждой группе исследования, в результате чего общий размер выборки составит 30 314 домохозяйств.

Измерение эффективности реализации и оценка качества данных о здоровье детей: Планируется провести обследование HEW на уровне сообщества, чтобы получить «моментальный снимок» эффективности реализации HEP +ICCM в двух зонах оценки. Собранные данные будут включать основные показатели эффективности реализации, а также показатели деятельности по формированию спроса, использования и качества услуг, предоставляемых HEW.

В исследовании будут отобраны 104 функционирующих медпункта в районах вмешательства и 46 в районах сравнения. Участниками исследования будут: 1) медицинские работники, осуществляющие ведение случаев детских болезней, 2) больные дети в возрасте 2-59 месяцев, поступающие в медицинские пункты для консультаций, и их опекуны, и 3) больные дети в возрасте 2-59 месяцев в сообществах, окружающих медицинские пункты.

АНАЛИЗ Основной анализ данных будет включать сравнение тенденций в показателях охвата и воздействия между группами вмешательства и сравнения с использованием соответствующих статистических моделей, которые корректируют кластеризацию на уровне кластера. Адекватность реализации в каждом сегменте оценки будет определяться с использованием данных базовых обследований, данных документации процесса и моментального обследования реализации.

Используя данные конечного обследования, смертность детей в возрасте до пяти лет будет рассчитываться за 18-месячный период до базового обследования (которое будет представлять базовый уровень смертности детей в возрасте до пяти лет) и за 18-месячный период после полного внедрения (конечное смертность детей в возрасте до пяти лет). Будут предприняты меры предосторожности для измерения конечной смертности только в период, начиная с момента завершения полного внедрения (обучения и развертывания HEW с лекарствами). Полная реализация интервенционных воредас была достигнута в июле 2011 года, через шесть месяцев после завершения базового обследования.

Первый уровень анализа будет оценивать «намерение лечить», которое состоит из анализа данных групп вмешательства и сравнения в соответствии с начальным планом. В этом анализе будут сравниваться изменения между исходным и конечным уровнями показателей смертности детей в возрасте до пяти лет, а также статуса питания среди детей в возрасте до пяти лет в областях вмешательства и сравнения. Анализ различий в различиях будет проведен для оценки влияния ICCM на смертность. Модели пропорциональной опасности также будут применяться для контроля возможных различий в базовых характеристиках и контекстуальных факторах.

Важной вторичной целью HEP+ICCM является повышение справедливости в доступе к высокоэффективным, рентабельным профилактическим и лечебным вмешательствам. Группа оценки будет оценивать изменения в неравенстве, связанные с реализацией программных вмешательств HEP+ICCM, путем изучения результатов проекта и его воздействия на социально-экономические и демографические подгруппы.