Evaluierung des integrierten Community Case Managements in Äthiopien

HINTERGRUND UND RATIONAL DER STUDIE Die meisten Länder mit niedrigem Einkommen machen nur langsame Fortschritte bei der Bekämpfung der Kindersterblichkeit – zu langsam, um das vierte Millenniums-Entwicklungsziel bis 2015 zu erreichen. Länder, Geber und Entwicklungsagenturen reagieren auf die Situation, indem sie ihre Bemühungen zur Förderung und Unterstützung von Aktivitäten zum Überleben von Kindern in Ländern, insbesondere in Afrika, verdoppeln. Die Catalytic Initiative to Save a Million Lives (CI) ist eine Partnerschaft zwischen Geberorganisationen, die sich zum Ziel gesetzt haben, den Fortschritt in Richtung der Millenniums-Entwicklungsziele 4 und 5 durch die Unterstützung der Ausweitung nachweislich wirkungsvoller Interventionen zu beschleunigen. UNICEF und die Canadian International Development Agency (CIDA) führen als Teil der CI eine große Initiative durch, um die Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren in mehreren Ländern in Subsahara-Afrika, darunter Äthiopien, zu senken.

Äthiopien hat eine hohe Sterblichkeitsrate bei Kindern unter fünf Jahren, die laut dem Demographic and Health Survey 2005 auf 123 pro 1000 Lebendgeburten geschätzt wird. Das Land hat sich verpflichtet, das MDG 4-Ziel einer Reduzierung der Sterblichkeit um zwei Drittel bis 2015 zu erreichen, was sich in der Einführung des nationalen Health Extension Program (HEP) im Jahr 2004 widerspiegelt, mit fortgesetzter Unterstützung durch UNICEF und CI-Mittel. Die wichtigste Programmstrategie besteht darin, etwa 30.000 Health Extension Workers (HEWs) auszubilden und zu unterstützen, um fördernde, präventive und ausgewählte kurative Gesundheitsdienste auf Gemeindeebene bereitzustellen. Zuvor behandelten die HEWs Durchfall mit ORS und Malaria mit Schnelldiagnosekits und ACTs; Lungenentzündungsfälle wurden an Gesundheitszentren überwiesen.

Äthiopien hat kürzlich eine Richtlinie verabschiedet, um die Behandlung von Lungenentzündungen bei Kindern unter fünf Jahren mit Antibiotika durch HEWs auf Gemeinden auszuweiten. Dies bietet eine einzigartige Gelegenheit, die Abdeckung der Behandlung von Lungenentzündung, einer der häufigsten Todesursachen bei Kindern unter fünf Jahren in Äthiopien, zu beschleunigen. Diese Erweiterung wird in Kombination mit dem bestehenden Community Management von Malaria, Durchfall und schwerer akuter Unterernährung als integriertes Community Case Management (HEP+ICCM) bezeichnet und weitgehend durch die Catalytic Initiative von CIDA und UNICEF unterstützt und wird sich auf das erste konzentrieren Bühne in fünf Regionen des Landes: Amhara, Benishangul-Gumaz, Oromia, SNNP und Tigray. Die Hauptstrategie der HEP+ICCM-Initiative besteht darin, die Kapazität der HEWs zur effektiven Beurteilung, Klassifizierung und Behandlung der Hauptursachen vermeidbarer Kindersterblichkeit, einschließlich Lungenentzündung, Malaria, Durchfall und schwerer akuter Unterernährung, zu erhöhen. In den Schwerpunktregionen wurden Pläne entwickelt, CCM bei Lungenentzündung im Kindesalter mit Cotrimoxazol und Durchfall mit ORS und Zink, Malaria mit ACTs und Unterernährung mit therapeutischer Ernährung einzuführen. Das Programm sieht die Durchführung von Auffrischungsschulungen für HEWs und ihre Vorgesetzten sowie die Stärkung der Aufsicht, der logistischen Unterstützung und des ICCM-Systems insgesamt vor. Die erste Implementierung wird im August 2010 beginnen und schrittweise in der Region Oromia erfolgen.

Die Wirksamkeit des ICCM variiert je nach Länderkontext und hängt von der Stärke der Umsetzung ab. Daher ist es wichtig, die Wirksamkeit der Scale-up-Strategie zu bewerten, um eine Grundlage für zukünftige Programmverbesserungen und globale Beweise für wirksame Strategien zur Beschleunigung der Reduzierung der Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren zu schaffen.

ZIELE Das Institut für internationale Programme der Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health (IIP-JHU) wurde von CIDA und UNICEF beauftragt, eine unabhängige prospektive Bewertung des HEP+ICCM durchzuführen.

Ziel dieser Studie ist die Durchführung einer vollständigen prospektiven Bewertung der Auswirkungen des äthiopischen HEP+ICCM für häufige Kinderkrankheiten, die durch HEWs umgesetzt werden, auf die Sterblichkeit und den Ernährungszustand von Kindern unter fünf Jahren.

Die spezifischen Ziele der Studie sind:

ich. Um die Wirkung des HEP+ICCM-Programms im Vergleich zum routinemäßigen HEP-Ansatz im Land über einen Zeitraum von 18 Monaten auf Änderungen in der Abdeckung des Fallmanagements häufiger Kinderkrankheiten und schwerer akuter Unterernährung sowie auf die Verringerung der Sterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren zu messen, und Verbesserungen des Ernährungszustands mithilfe eines strengen Bewertungsdesigns; ii. Um die Eingaben, Prozesse, Ergebnisse und Kontextfaktoren der Programmimplementierung zu verfolgen; und iii. Messung der Umsetzungsstärke und Beurteilung der Qualität der Kindergesundheitsversorgung.

METHODIK In der Region Oromia wird die Umsetzung des HEP+ICCM-Programms schrittweise erfolgen, um die Möglichkeit zu geben, Vergleichsbereiche für die Bewertung zu identifizieren. Die prospektive Bewertung wird ein Cluster-randomisiertes Design mit Stratifizierung nach Zonen verwenden, innerhalb dessen Woredas mithilfe eines eingeschränkten Randomisierungsverfahrens zufällig den Interventions- und Vergleichsarmen zugewiesen werden. Die Abdeckung von Interventionen im Kindesalter wird zu Beginn und am Ende mit einer mittelfristigen „Momentaufnahme der Qualität der Pflegeumsetzung“ gemessen, um die Stärke der Umsetzung zu bewerten. Sterblichkeitsschätzungen sowohl für die Interventions- als auch für die Vergleichs-Woredas werden im Nachhinein durch die abschließende Haushaltsbefragung erstellt. Die Programmumsetzung und Kontextfaktoren werden während des gesamten Bewertungszeitraums dokumentiert.

Die Bewertung wird sich auf die Zonen Jimma und West Hararge konzentrieren. Woredas innerhalb der beiden Bewertungszonen werden nach dem Zufallsprinzip Interventions- und Vergleichsbereichen zugewiesen. Interventionsgebiete werden als Phase-1-Gebiete und Vergleichsgebiete als Phase-2-Gebiete bezeichnet. Die Woredas der Phasen 1 und 2 werden nach dem Zufallsprinzip durch einen angepassten, eingeschränkten Randomisierungsprozess zugewiesen, der durch das Vorhandensein von Malaria, die Ernährungssicherheit und die Zone ausgeglichen wird. Städtische Gebiete wurden ausgeschlossen, da das städtische HEP neu hinzugekommen ist und anders umgesetzt wird. In der Jimma-Zone werden die siebzehn Woredas in neun Woredas der Phase 1 und acht Woredas der Phase 2 unterteilt. In der West-Haraghe-Zone wird es sieben Woredas in den Phase-1- und Phase-2-Gebieten geben.

Das ORHB hat sich zu einer mindestens 18-monatigen Übergangsphase zwischen den identifizierten Interventions- und Vergleichsbereichen in diesen beiden Bereichen verpflichtet. Die Woredas der Phase 1 werden HEP+ICCM implementieren, während die Woredas der Phase 2 weiterhin Dienste anbieten, die im routinemäßigen HEP ​​enthalten sind. Die Implementierung der Phase 1 in den beiden Evaluierungszonen wird im Februar 2011 nach der Basiserhebung zur Abdeckung beginnen.

DATENQUELLEN Haushaltsbefragungen: Die Primärdaten für die Auswertung stammen aus Basis- und Endbefragungen von Haushalten. Die Basisumfrage wurde von Januar bis Februar 2011 durchgeführt und die Endumfrage wird 18 Monate nach Ende der HEW-Schulung als Teil der ersten Phase durchgeführt. Diese Umfragen werden die Abdeckung der interessierenden Gesundheitsinterventionen für Kinder und den Ernährungszustand von Kindern unter fünf Jahren messen. Die Abschlusserhebung umfasst zusätzlich zu den Erfassungsmessungen eine vollständige Geburtsgeschichte von Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren, um die Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren retrospektiv zu messen. Partner berichten, dass die Implementierung der ersten Phase im Juli 2011 abgeschlossen wurde; Daher ist die Endbefragung für Januar 2013 geplant.

Für die Basiserhebung schätzen wir, dass 3.700 Haushalte (1.850 in jedem Zweig) erforderlich sind, um eine Änderung der Abdeckungsindikatoren zwischen Basis- und Endlinie festzustellen. Für die Enderhebung wird die Stichprobengröße der Haushalte berechnet, um einen Unterschied von 20 Prozentpunkten in der Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren zwischen Interventions- und Vergleichsgebieten mit einer Aussagekraft von 80 % festzustellen. Wir gehen davon aus, dass in jedem Teil der Studie eine konservative Stichprobe von etwa 15.157 Haushalten erforderlich sein wird, was einer Gesamtstichprobengröße von 30.314 Haushalten entspricht.

Messung der Umsetzungsstärke und Bewertung der Qualität von Daten zur Kindergesundheitsversorgung: Eine Umfrage unter HEWs auf Gemeindeebene ist geplant, um eine „Momentaufnahme“ der Umsetzungsstärke von HEP ​​+ ICCM in den beiden Bewertungszonen zu liefern. Die gesammelten Daten umfassen Kernindikatoren für die Umsetzungsstärke sowie Indikatoren für nachfragegenerierende Aktivitäten, Nutzung und Qualität der von HEWs bereitgestellten Dienste.

Im Rahmen der Studie werden 104 funktionale Gesundheitsposten in den Interventionsgebieten und 46 in den Vergleichsgebieten untersucht. Zu den Studienteilnehmern gehören: 1) HEWs, die das Fallmanagement von Kinderkrankheiten durchführen, 2) kranke Kinder im Alter von 2 bis 59 Monaten, die zur Konsultation an Gesundheitsposten erscheinen, und ihre Betreuer und 3) kranke Kinder im Alter von 2 bis 59 Monaten in den Gemeinden rund um Gesundheitsposten.

ANALYSE Die Hauptanalyse der Daten umfasst den Vergleich von Trends bei der Abdeckung und den Wirkungsindikatoren zwischen Interventions- und Vergleichszweigen unter Verwendung geeigneter statistischer Modelle, die sich an die Clusterbildung auf Clusterebene anpassen. Die Angemessenheit der Umsetzung in jedem Teil der Bewertung wird anhand von Daten aus Basiserhebungen, Prozessdokumentationsdaten und der Implementierungs-Snapshot-Umfrage ermittelt.

Anhand der Daten aus der Enderhebung wird die Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren im Zeitraum von 18 Monaten vor der Basiserhebung (die die Basissterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren darstellt) und im Zeitraum von 18 Monaten nach der vollständigen Umsetzung (Ende) berechnet Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren). Es werden Vorkehrungen getroffen, um die Endsterblichkeit erst in dem Zeitraum zu messen, der mit dem Abschluss der vollständigen Umsetzung (Ausbildung und Einsatz von HEWs mit Medikamenten) beginnt. Die vollständige Umsetzung in den Interventions-Woredas wurde im Juli 2011, sechs Monate nach Abschluss der Basiserhebung, erreicht.

Auf der ersten Analyseebene wird die „Behandlungsabsicht“ bewertet, die aus der Analyse der Daten aus den Interventions- und Vergleichsarmen gemäß dem Start-up-Design besteht. Diese Analyse vergleicht Veränderungen zwischen dem Ausgangswert und dem Endwert der Sterblichkeitsraten bei Kindern unter fünf Jahren sowie des Ernährungszustands von Kindern unter fünf Jahren in den Interventions- und Vergleichsbereichen. Es wird eine Differenz-in-Differenzen-Analyse durchgeführt, um die Auswirkungen des ICCM auf die Mortalität abzuschätzen. Proportional-Hazard-Modelle werden auch angewendet, um mögliche Unterschiede in den Grundmerkmalen und Kontextfaktoren zu kontrollieren.

Ein wichtiges sekundäres Ziel von HEP+ICCM besteht darin, die Chancengleichheit beim Zugang zu wirkungsvollen, kostengünstigen präventiven und heilenden Interventionen zu erhöhen. Das Evaluierungsteam wird Veränderungen bei Ungleichheiten bewerten, die mit der Umsetzung der HEP+ICCM-Programminterventionen verbunden sind, indem es die Projektergebnisse und Auswirkungen auf sozioökonomische und demografische Untergruppen untersucht.