Gemcitabin Plus Erlotinib hos RASH-positiva patienter med metastaserad pankreascancer (ML22774)

Studien av Burris et al. 1997 avslöjade en överlägsenhet av gemcitabin jämfört med 5-FU när det gäller förbättring av allmäntillstånd, smärtsymtom och total överlevnad hos patienter med lokalt avancerad eller metastaserad pankreascancer. Därefter etablerades gemcitabin som en standardbehandling för lokalt avancerad och metastaserad pankreascancer.

I en serie studier kombinerades gemcitabin med andra kemoterapeutiska medel eller riktade terapier. För första gången visade PA.03-studien en signifikant förbättring av den totala överlevnaden. Patienter som behandlades med gemcitabin plus erlotinib hade en överlevnad på 6,24 månader, jämfört med 5,91 månader för dem som behandlades med gemcitabin plus placebo (HR 0,82, 95 % KI 0,69-0,99, p=0,038). Ettårsöverlevnaden var 23 % för gemcitabin plus erlotinib jämfört med 17 % för gemcitabin plus placebo.

I en undergruppsanalys av PA.03-studien hade patienter som utvecklade hudutslag NCI CTC ≥ grad 2 en avancerad överlevnad (ettårsöverlevnadsgrad 43 %) jämfört med de med grad 1 eller 0 (ettårsöverlevnadsfrekvens 16 % respektive 9 %). Senare studier bekräftade sambandet mellan hudutslag och överlevnad.

Medan patienter som utvecklar hudutslag av vilken grad som helst verkar ha mest nytta av behandling med erlotinib, är prognosen för dem utan utslag ganska dyster. I denna population varierade överlevnaden mellan 3,3 och 4,8 månader i kliniska prövningar (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). Hos dessa patienter bör en modifiering av behandlingsstrategin övervägas. Vilken typ av behandling som kan leda till optimala resultat hos dessa patienter är ännu inte klart.

Hos patienter med utmärkt allmäntillstånd som uppfyller ytterligare förutsättningar (ålder <75 år, totalt serumbilirubin < 1,5xULN, ingen historia av hjärt-kärlsjukdomar) kunde den franska Prodige-studiegruppen visa en statistisk överlägsenhet för det gemcitabinfria FOLFIRINOX-schemat i termer av total överlevnad, progressionsfri överlevnad och svarsfrekvens jämfört med enbart gemcitabin. Denna överlägsenhet uppnåddes dock på bekostnad av behandlingsfördragbarhet. Under behandling med FOLFIRINOX observerades en grad 3-4 neutropeni hos 5,4 % och en grad 3-4 diarré hos 12,7 % av patienterna (Conroy et al. 2011). För patienter som uppfyller de ovan nämnda kriterierna anses FOLFIRINOX vara en etablerad standard för vård.

Om en jämförbar effekt av gemcitabin plus erlotinib med publicerade FOLFIRINOX-data kan ses i den utvalda populationen, skulle detta, på grund av den sämre tolerabiliteten av FOLFIRINOX, gynna användningen av gemcitabin plus erlotinib.

Sammanfattningsvis görs följande urval under studien:

1. Urval på grund av inklusionskriterierna för behandling med FOLFIRINOX som tillhandahålls av Conroy et al.
2. Urval på grund av utveckling av hudutslag inom fyra veckors behandling
3. Inga tecken på klinisk tumörprogression inom inkörningsfasen inom de första fyra veckorna av behandlingen

Patienter som inte utvecklar hudutslag av någon grad ska behandlas med FOLFIRINOX. Effekten av FOLFIRINOX på hudutslagsnegativa patienter har ännu inte undersökts.