Gemcitabin plus erlotinib u RASH-pozitivních pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu (ML22774)

Studie Burris et al. 1997 odhalil nadřazenost gemcitabinu vs. 5-FU ve smyslu zlepšení celkového stavu, symptomů bolesti a celkového přežití u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem pankreatu. Následně byl gemcitabin zaveden jako standardní léčba lokálně pokročilého a metastatického karcinomu pankreatu.

V řadě studií byl gemcitabin kombinován s jinými chemoterapeutiky nebo cílenými terapiemi. Studie PA.03 poprvé prokázala výrazné zlepšení celkového přežití. Pacienti, kteří byli léčeni gemcitabinem plus erlotinibem, měli přežití 6,24 měsíce ve srovnání s 5,91 měsíce u pacientů léčených gemcitabinem plus placebo (HR 0,82, 95% CI 0,69-0,99, p=0,038). Míra přežití jednoho roku byla 23 % pro gemcitabin plus erlotinib oproti 17 % pro gemcitabin plus placebo.

V analýze podskupin studie PA.03 měli pacienti, u kterých se vyvinula kožní vyrážka NCI CTC ≥ stupeň 2, pokročilé přežití (míra přežití jednoho roku 43 %) oproti pacientům se stupněm 1 nebo 0 (míra přežití jeden rok 16 %, resp. 9 %). Pozdější studie potvrdily korelaci mezi kožní vyrážkou a přežitím.

Zatímco se zdá, že z léčby erlotinibem nejvíce profitují pacienti, u kterých se objeví kožní vyrážka jakéhokoli stupně, prognóza u pacientů bez vyrážky je spíše tristní. V této populaci se přežití v klinických studiích pohybovalo mezi 3,3 a 4,8 měsíci (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). U těchto pacientů je třeba zvážit úpravu léčebné strategie. Jaký druh léčby by mohl vést k optimálním výsledkům u těchto pacientů, není dosud jasné.

U pacientů s výborným celkovým stavem splňujícím další předpoklady (věk <75 let, celkový sérový bilirubin < 1,5xULN, bez anamnézy kardiovaskulárních onemocnění) mohla francouzská studijní skupina Prodige vykázat statistickou převahu pro schéma FOLFIRINOX bez gemcitabinu v z hlediska celkového přežití, přežití bez progrese a míry odpovědi ve srovnání se samotným gemcitabinem. Tato převaha však byla získána na úkor snášenlivosti léčby. Během léčby přípravkem FOLFIRINOX byla pozorována neutropenie 3.–4. stupně u 5,4 % a průjem 3.–4. stupně u 12,7 % pacientů (Conroy et al. 2011). Pro pacienty, kteří splňují výše uvedená kritéria, je FOLFIRINOX považován za zavedený standard péče.

Pokud by byla u vybrané populace vidět srovnatelná účinnost gemcitabinu s erlotinibem s publikovanými údaji o FOLFIRINOXU, zvýhodnilo by to, vzhledem k horší snášenlivosti FOLFIRINOX, použití gemcitabinu s erlotinibem.

Stručně řečeno, během studie se provádějí následující výběry:

1. Selekce na základě kritérií zařazení pro léčbu FOLFIRINOX poskytnutá Conroyem et al.
2. Selekce kvůli rozvoji kožní vyrážky během čtyř týdnů léčby
3. Žádné známky klinické progrese nádoru v zaváděcí fázi během prvních čtyř týdnů léčby

Pacienti, u kterých se nevyvine kožní vyrážka jakéhokoli stupně, by měli být léčeni přípravkem FOLFIRINOX. Účinnost přípravku FOLFIRINOX u pacientů s negativní vyrážkou nebyla dosud zkoumána.