Gemcitabine Plus Erlotinib bij RASH-positieve patiënten met gemetastaseerde alvleesklierkanker (ML22774)

De studie van Burris et al. 1997 onthulde een superioriteit van gemcitabine versus 5-FU in termen van verbetering van de algemene toestand, pijnsymptomen en algehele overleving bij patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde alvleesklierkanker. Vervolgens werd gemcitabine vastgesteld als standaardbehandeling voor lokaal gevorderde en gemetastaseerde alvleesklierkanker.

In een reeks onderzoeken werd gemcitabine gecombineerd met andere chemotherapeutica of gerichte therapieën. Voor het eerst toonde de PA.03-studie een significante verbetering van de algehele overleving. Patiënten die werden behandeld met gemcitabine plus erlotinib hadden een overleving van 6,24 maanden, vergeleken met 5,91 maanden voor degenen die werden behandeld met gemcitabine plus placebo (HR 0,82, 95% CI 0,69-0,99, p=0,038). Het overlevingspercentage na één jaar was 23% voor gemcitabine plus erlotinib vs. 17% voor gemcitabine plus placebo.

In een subgroepanalyse van de PA.03-studie hadden patiënten die huiduitslag ontwikkelden NCI CTC ≥ graad 2 een voortgeschreden overleving (eenjaarsoverlevingspercentage 43%) versus degenen met graad 1 of 0 (eenjaarsoverlevingspercentage respectievelijk 16% en 9%). Latere studies bevestigden de correlatie tussen huiduitslag en overleving.

Hoewel patiënten die huiduitslag van welke graad dan ook ontwikkelen het meeste baat lijken te hebben bij behandeling met erlotinib, is de prognose voor mensen zonder huiduitslag nogal somber. In deze populatie varieerde de overleving tussen 3,3 en 4,8 maanden in klinische studies (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). Bij deze patiënten dient een aanpassing van de behandelingsstrategie te worden overwogen. Welk type behandeling bij deze patiënten tot een optimaal resultaat zou kunnen leiden, is nog niet duidelijk.

Bij patiënten met een uitstekende algemene conditie die aan verdere voorwaarden voldeden (leeftijd <75 jaar, totaal serumbilirubine < 1,5xULN, geen voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten) kon de Franse Prodige-studiegroep een statistische superioriteit aantonen voor het gemcitabine-vrije FOLFIRINOX-schema in termen van totale overleving, progressievrije overleving en responspercentage in vergelijking met alleen gemcitabine. Deze superioriteit ging echter ten koste van de verdraagbaarheid van de behandeling. Gedurende de behandeling met FOLFIRINOX werd een graad 3-4 neutropenie waargenomen bij 5,4% en een graad 3-4 diarree bij 12,7% van de patiënten (Conroy et al. 2011). Voor patiënten die aan de bovengenoemde criteria voldoen, wordt FOLFIRINOX beschouwd als een gevestigde zorgstandaard.

Als een vergelijkbare werkzaamheid van gemcitabine plus erlotinib met de gepubliceerde FOLFIRINOX-gegevens kan worden gezien in de geselecteerde populatie, zou dit, vanwege de slechtere verdraagbaarheid van FOLFIRINOX, het gebruik van gemcitabine plus erlotinib bevorderen.

Samenvattend worden tijdens het onderzoek de volgende selecties uitgevoerd:

1. Selectie vanwege de opnamecriteria voor behandeling met FOLFIRINOX geleverd door Conroy et al.
2. Selectie vanwege de ontwikkeling van huiduitslag binnen vier weken na de behandeling
3. Geen tekenen van klinische tumorprogressie tijdens de inloopfase binnen de eerste vier weken van de behandeling

Patiënten die geen huiduitslag van welke graad dan ook ontwikkelen, moeten met FOLFIRINOX worden behandeld. De werkzaamheid van FOLFIRINOX bij huiduitslag-negatieve patiënten is nog niet onderzocht.