Gemcitabin Plus Erlotinib hos RASH-positive pasienter med metastatisk kreft i bukspyttkjertelen (ML22774)

Studien av Burris et al. 1997 avslørte en overlegenhet av gemcitabin vs. 5-FU når det gjelder forbedring av allmenntilstand, smertesymptomer og total overlevelse hos pasienter med lokalt avansert eller metastatisk kreft i bukspyttkjertelen. Deretter ble gemcitabin etablert som en standardbehandling for lokalt avansert og metastatisk kreft i bukspyttkjertelen.

I en serie studier ble gemcitabin kombinert med andre kjemoterapeutiske midler eller målrettede terapier. For første gang viste PA.03-studien en signifikant forbedring av total overlevelse. Pasienter som ble behandlet med gemcitabin pluss erlotinib hadde en overlevelse på 6,24 måneder, sammenlignet med 5,91 måneder for de som ble behandlet med gemcitabin pluss placebo (HR 0,82, 95 % KI 0,69-0,99, p=0,038). Ettårsoverlevelsen var 23 % for gemcitabin pluss erlotinib vs. 17 % for gemcitabin pluss placebo.

I en undergruppeanalyse av PA.03-studien hadde pasienter som utviklet hudutslett NCI CTC ≥ grad 2 en avansert overlevelse (ett-års overlevelsesrate 43%) sammenlignet med de med grad 1 eller 0 (ett-års overlevelsesrate henholdsvis 16 % og 9 %). Senere studier bekreftet sammenhengen mellom hudutslett og overlevelse.

Mens pasienter som utvikler hudutslett av en hvilken som helst grad ser ut til å tjene mest på behandling med erlotinib, er prognosen for de uten utslett ganske dyster. I denne populasjonen varierte overlevelsen mellom 3,3 og 4,8 måneder i kliniske studier (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). Hos denne pasienten bør en modifikasjon av behandlingsstrategien vurderes. Hvilken type behandling som kan føre til optimale resultater hos disse pasientene er ennå ikke klart.

Hos pasienter med utmerket allmenntilstand som oppfyller ytterligere forutsetninger (alder <75 år, total serumbilirubin < 1,5xULN, ingen historie med kardiovaskulære sykdommer) kunne den franske Prodige-studiegruppen vise en statistisk overlegenhet for det gemcitabinfrie FOLFIRINOX-skjemaet i når det gjelder total overlevelse, progresjonsfri overlevelse og responsrate sammenlignet med gemcitabin alene. Imidlertid ble denne overlegenheten oppnådd på bekostning av behandlingstolerabilitet. Under behandling med FOLFIRINOX ble det observert grad 3-4 nøytropeni hos 5,4 % og grad 3-4 diaré hos 12,7 % av pasientene (Conroy et al. 2011). For pasienter som oppfyller de ovennevnte kriteriene anses FOLFIRINOX som en etablert standard for omsorg.

Hvis en sammenlignbar effekt av gemcitabin pluss erlotinib med publiserte FOLFIRINOX-data kan sees i den utvalgte populasjonen, vil dette, på grunn av den dårligere toleransen til FOLFIRINOX, favorisere bruken av gemcitabin pluss erlotinib.

Oppsummert er følgende valg utført i løpet av studien:

1. Seleksjon på grunn av inklusjonskriteriene for behandling med FOLFIRINOX levert av Conroy et al.
2. Seleksjon på grunn av utvikling av hudutslett innen fire uker etter behandling
3. Ingen tegn til klinisk tumorprogresjon innen innkjøringsfasen i løpet av de første fire ukene av behandlingen

Pasienter som ikke utvikler hudutslett av noen grad bør behandles med FOLFIRINOX. Effekten av FOLFIRINOX hos utslettnegative pasienter er ennå ikke undersøkt.