Kognitiv funktionsnedsättning vid förmaksflimmer (DIAL-F)

Bakgrund: AF är främst en sjukdom hos äldre. Upp till 10 % av personer som är 80 år eller äldre lider av denna arytmi och frekvensen förväntas tredubblas under de kommande 20 åren (1). Bevis växer fram för att AF kan öka risken för alla former av demens (2). Cerebral hypoperfusion och risken för cerebrovaskulär mikro- och makroemboli är rimliga förklaringar till predispositionen för kognitiv försämring av AF (1). Sådana förolämpningar kan verka ensamma eller i samverkan med andra neuropatologiska förändringar som är vanliga i hjärnan hos äldre individer såsom neuritiska plack eller neurofibrillära trassel, för att sänka kognitiva reserver och påskynda uppkomsten av demens (3).

Tidigare studier om AF och demens har gett motstridiga resultat.

En tidigare studie gav bevis som stödde ett samband mellan AF och ökad förekomst av demens hos patienter med stroke (4). I en prospektiv studie utförd på deltagare i ONTARGET- och TRANSCEND-studier avslöjades att kognitiv och funktionell försämring är viktiga konsekvenser av förmaksflimmer, även i frånvaro av öppen stroke (5). En annan oberoende studie, observerade liknande resultat för risk för demens i AF hos deltagare med och utan kliniskt erkänd stroke under uppföljning (3). Bevis från en tidigare forskning visade inte bara ett signifikant samband mellan AF med alla former av demens inklusive Alzheimers sjukdom, utan också högre dödlighet hos patienter med samexisterande demens och AF (2). Tvärtom fann vissa studier inte något signifikant risksamband mellan AF och demens (6-8).

Dessa motsägelsefulla resultat tvingar fram nödvändigheten av en prospektiv studie på en stor population för att få en tydlig förståelse av sambandet mellan AF och kognitiv funktionsnedsättning. Det potentiella sambandet mellan de två tillstånden kan ha en mycket viktig klinisk implikation; om det fanns ett orsakssamband mellan AF och demens kan de olika terapeutiska strategierna för AF ha olika inverkan på demensrisken (3). Således skulle denna kunskap underlätta personalisering av behandlingsmetoder för individer med AF.

Antiarytmika anses vara den första behandlingslinjen vid AF och kateterablation är allmänt erkänt som det bästa alternativet i läkemedelsrefraktära fall. Nyligen publicerade data tyder på att effektiv rytmkontroll genom kateterablation vänder risken för demens vid AF (9). Det var dock en epidemiologisk studie från en sjukvårdsdatabas där ICD-koder användes för att identifiera klinisk demens. Därför var felkarakterisering av demenssubtyperna en stor möjlighet i deras studie.

Ingen av de andra pågående studierna eller registren om AF-ablation i USA inkluderar demens som ett av de resultat som ska bedömas. Därför kommer vår studie att vara den första som undersöker fördelen med framgångsrik kateterablation på kognitiv funktion hos AF-patienter genom att direkt bedöma kognition med hjälp av standardiserade instrument.

Det finns flera standardiserade screeningverktyg tillgängliga för att bedöma kognitiv status, nämligen Mini-Mental State Examination (MMSE), Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI) och Montreal cognitive assessment (MoCA). Alla har sina styrkor och begränsningar, men MoCA anses vara den mest effektiva på grund av dess tvärkulturella tillämpbarhet och dess högre känslighet för att upptäcka lindriga kognitiva störningar. I vår studie skulle MoCA användas för att utvärdera kognitiv status hos AF-patienter.

Förutom MoCA kommer följande frågeformulär att användas för att bedöma andra riskfaktorer för kognitiv funktionsnedsättning och livskvalitet hos AF-patienter

1. Skala för ångest och depression på sjukhus (HAD): för att utvärdera ångest och depression
2. Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) och Lawtons Instrumental Activities Of Daily Living Scale (IADL): för att bedöma färdigheter i självständigt liv
3. Multidimensional Scale of Perceived Social Support av Zimet et al: för att bedöma uppfattningen om socialt stöd i denna studie
4. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ): för att få internationellt jämförbara data om hälsorelaterad fysisk aktivitet
5. Förmaksflimmereffekt på livskvalitet (AFEQT) frågeformulär: för att bedöma AF-specifika förändringar i livskvalitet före och efter ablation

Studiemål

Primära mål:

Att utvärdera antalet patienter som visar förbättring eller ingen försämring i kognitiv status vid 2 års uppföljning efter kateterablation eller efter påbörjad läkemedelsbehandling i icke-ablationsgrupp

Sekundära mål:

1. Studera samspelet mellan depression, socialt stöd och kognitiv status
2. Utvärdera effekten av socialt stöd på demensbanan
3. Undersök sambandet mellan fysisk aktivitet och kognitiv funktionsnedsättning
4. Bedöm inverkan av återfall av arytmi på demens i kontrollgruppen och studiegruppen

Studera design:

Denna prospektiva multicenterstudie kommer att registrera 888 på varandra följande AF-patienter vid olika centra i USA, Asien och Europa.

Patienter som samtycker kommer att utföra MoCA-utvärderingen. Patienter med en poäng < 17 kommer att betraktas som ett skärmfel. Kvalificerade patienter kommer att utvärderas och lämplig behandlingsstrategi för att hantera arytmi kommer att fastställas oberoende av den behandlande läkaren. Patienter som genomgår en kliniskt indikerad kateterablation för AF kommer att tilldelas Ablationsgruppen och de som fastställs att stanna på AAD kommer att bilda AAD-gruppen. Baserat på läkarens beslut kan ocklusion eller uteslutning av vänster förmaks bihang utföras för att minska den tromboemboliska risken. AAD-gruppen kommer att fortsätta med AAD enligt ordination i enlighet med standarden för vård efter läkarens bedömning.