Compromissione cognitiva nella fibrillazione atriale (DIAL-F)

Contesto: la fibrillazione atriale è principalmente una malattia degli anziani. Fino al 10% delle persone di età pari o superiore a 80 anni soffre di questa aritmia e si prevede che il tasso triplicherà nei prossimi 20 anni (1). Stanno emergendo prove che la FA può aumentare il rischio di tutte le forme di demenza (2). L'ipoperfusione cerebrale e il rischio di micro e macroembolia cerebrovascolare sono spiegazioni plausibili per la predisposizione al declino cognitivo nella FA (1). Tali insulti possono agire da soli o in concerto con altri cambiamenti neuropatologici comuni nel cervello di individui più anziani come placche neuritiche o grovigli neurofibrillari, abbassando le riserve cognitive e accelerando l'insorgenza della demenza (3).

Precedenti studi su FA e demenza hanno prodotto risultati contrastanti.

Uno studio precedente ha fornito prove a sostegno di un'associazione tra FA e aumento dell'incidenza di demenza nei pazienti con ictus (4). In uno studio prospettico condotto sui partecipanti agli studi ONTARGET e TRANSCEND, è stato rivelato che il declino cognitivo e funzionale sono conseguenze importanti della fibrillazione atriale, anche in assenza di ictus conclamato (5). Un altro studio indipendente ha osservato risultati simili per il rischio di demenza nella FA nei partecipanti con e senza ictus clinicamente riconosciuto durante il follow-up (3). Le evidenze di una ricerca precedente hanno dimostrato non solo un'associazione significativa di FA con tutte le forme di demenza, inclusa la malattia di Alzheimer, ma anche un tasso di mortalità più elevato nei pazienti con demenza e FA coesistenti (2). Al contrario, alcuni studi non hanno trovato alcuna significativa associazione di rischio tra FA e demenza (6-8).

Questi risultati contraddittori impongono la necessità di uno studio prospettico su una vasta popolazione per ottenere una chiara comprensione dell'associazione tra AF e deterioramento cognitivo. La potenziale associazione tra le due condizioni può avere un'implicazione clinica molto importante; se ci fosse una relazione causale tra FA e demenza allora le diverse strategie terapeutiche della FA potrebbero avere un'influenza diversa sul rischio di demenza (3). Pertanto, questa conoscenza faciliterebbe la personalizzazione degli approcci terapeutici per le persone con FA.

I farmaci antiaritmici sono considerati la prima linea terapeutica nella FA e l'ablazione transcatetere è ampiamente riconosciuta come la migliore opzione nei casi refrattari ai farmaci. Recenti dati pubblicati suggeriscono che un efficace controllo del ritmo mediante ablazione transcatetere inverte il rischio di demenza nella FA (9). Tuttavia, si trattava di uno studio epidemiologico di un database sanitario in cui venivano utilizzati i codici ICD per identificare la demenza clinica. Pertanto, la caratterizzazione errata dei sottotipi di demenza era una delle principali possibilità nel loro studio.

Nessuno degli altri studi o registri attualmente in corso sull'ablazione della FA negli Stati Uniti include la demenza come uno degli esiti da valutare. Pertanto, il nostro studio sarà il primo a esaminare il beneficio dell'ablazione con catetere di successo sulla funzione cognitiva nei pazienti con FA valutando direttamente la cognizione utilizzando strumenti standardizzati.

Sono disponibili diversi strumenti di screening standardizzati per valutare lo stato cognitivo, vale a dire Mini-Mental State Examination (MMSE), Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI) e Montreal cognitive assessment (MoCA). Tutti hanno i loro punti di forza e limiti, ma il MoCA è considerato il più efficiente a causa della sua applicabilità interculturale e della sua maggiore sensibilità nel rilevare lievi disturbi cognitivi. Nel nostro studio, il MoCA verrebbe utilizzato per valutare lo stato cognitivo nei pazienti con FA.

Oltre al MoCA, i seguenti questionari saranno utilizzati per valutare altri fattori di rischio per il deterioramento cognitivo e la qualità della vita nei pazienti con FA

1. Scala dell'ansia e della depressione ospedaliera (HAD): per valutare l'ansia e la depressione
2. Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) e Lawton's Instrumental Activities Of Daily Living Scale (IADL): per valutare le capacità di vita indipendente
3. Scala multidimensionale del supporto sociale percepito di Zimet et al: per valutare la percezione del supporto sociale in questo studio
4. Questionario internazionale sull'attività fisica (IPAQ): per ottenere dati comparabili a livello internazionale sull'attività fisica correlata alla salute
5. Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life (AFEQT) questionario: per valutare i cambiamenti specifici della FA nella QoL prima e dopo l'ablazione

Obiettivi di studio

Obiettivi primari:

Valutare il numero di pazienti che mostrano miglioramento o non peggioramento dello stato cognitivo a 2 anni di follow-up dopo l'ablazione transcatetere o dopo l'inizio della terapia farmacologica nel gruppo senza ablazione

Obiettivi secondari:

1. Studia l'interazione tra depressione, supporto sociale e stato cognitivo
2. Valutare l'impatto dei supporti sociali sulla traiettoria della demenza
3. Esaminare la correlazione tra attività fisica e deterioramento cognitivo
4. Valutare l'impatto della recidiva dell'aritmia sulla demenza nel gruppo di controllo e nel gruppo di studio

Disegno dello studio:

Questo studio multicentrico prospettico arruolerà 888 pazienti con fibrillazione atriale consecutivi in ​​diversi centri negli Stati Uniti, in Asia e in Europa.

I pazienti consenzienti eseguiranno la valutazione del MoCA. I pazienti con un punteggio < 17 saranno considerati un fallimento dello screening. Saranno valutati i pazienti idonei e la strategia terapeutica appropriata per la gestione dell'aritmia sarà determinata in modo indipendente dal medico curante. I pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere clinicamente indicata per FA saranno assegnati al gruppo Ablazione e quelli determinati a rimanere in AAD formeranno il gruppo AAD. Sulla base della decisione del medico, possono essere eseguite procedure di occlusione o esclusione dell'appendice atriale sinistra per ridurre il rischio tromboembolico. Il gruppo AAD continuerà con gli AAD come prescritto in conformità con lo standard di cura a discrezione del medico.