Effekten av intravenöst lidokain i den operativa hanteringen av sköldkörtelkirurgi med intraoperativ nervövervakning

Intraoperativ nervövervakning (IONM) håller snabbt på att bli en standardvård på många institutioner över hela landet. Medan den totala förekomsten av nervpares är låg, är det ett förödande livslångt handikapp när det inträffar. Flera studier har dokumenterat att rutinmässig identifiering av RLN med IONM har minskat frekvensen av permanent RLN-pares. Den är inte utformad för att visualisera den återkommande larynxnerven (RLN), utan för att möjliggöra en intraoperativ bedömning av RLN-funktionen samt att fastställa en prognos hos patienter som utvecklar RLN-förlamning. Fullständig funktionalitet av IONM beror på nästan total avslappning av larynx och reflexundertryckning utan användning av neuromuskulära blockerande medel (NMBA). Djupet av anestesi som krävs för att uppfylla dessa kriterier leder ofta till hemodynamisk instabilitet.

När IONM-signalen är oförändrad efter resektionen kan kirurgen vara säker på att postoperativ stämbandsfunktion är normal i 99,6 % av fallen. Där IONM-signalen är frånvarande eller onormal, kommer 30-45 % av patienterna att utveckla stämbandsdysfunktion postoperativt. Den framgångsrika utbyggnaden och dataanalysen från IONM beror på fullständig larynxavslappning och reflexundertryckning. IONM orsakar kraftiga sammandragningar av stämbanden och är en oberoende orsak till larynxförändringar. Det kirurgiska ingreppet är en stark stressfaktor för struphuvudet med en potentiellt traumatisk manipulation i struphuvudets nivå. Fullständig funktionalitet av IONM utgör innan den fullständiga elektromyografiska återhämtningen av NMB vid adductor pollicis-muskeln, eftersom larynxmusklerna återhämtar sig snabbare än de perifera musklerna. Den valda anestesitekniken bör säkerställa absolut undertryckning av larynxreflex eftersom effekten av det kortverkande depolariserande muskelavslappnande medlet avtar omedelbart efter intubation, tills helst extuberingen. Oavsett om det är total intravenös anestesi eller inhalationsbaserad anestesi, kan det djup som krävs för reflexundertryckning orsaka djup kardiovaskulär instabilitet. Medan försöken att titrera ner narkosdjupet kan orsaka att de besvärande larynxreflexerna återuppstår, kan försök att motverka biverkningarna med sympatomimetiska medel i sig leda till en mängd oönskade hemodynamiska konsekvenser. De resulterande hemodynamiska fluktuationerna kan resultera i ogynnsamma resultat hos patienter med betydande kardiovaskulära komorbiditeter.

Laryngoskopi med eller utan intubation, provocerar en sympathoadrenal respons. Dessa händelser är särskilt skadliga hos individer som har begränsad myokardreserv på grund av ålder eller sjukdom; dessa inkluderar geriatriska populationer och de med signifikant koronar arterioskleros som vid diabetes mellitus, ihållande hypertoni, angina, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtrytmrubbningar. IV lidokain minskar den intracellulära Ca2+-koncentrationen i luftvägarnas glatta muskulatur, minskar myofilament Ca2+-känslighet och har visat sig undertrycka hosta och förhindra reflexbronkokonstriktion. Injicerat intravenöst är lidokain varierande effektivt för att trubba det hemodynamiska svaret på trakeal intubation.

IV lidokain har smärtstillande, antihyperalgetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Lokalbedövningsmedel kan minska det postoperativa inflammatoriska svaret på flera sätt, såsom blockering av neural överföring på platsen för vävnadsskada och därmed dämpa neurogen inflammation. På grund av sina egna antiinflammatoriska egenskaper kan de dessutom hämma migrationen av granulocyter och frisättningen av lysosomala enzymer, vilket följaktligen leder till en minskad frisättning av pro-inflammatoriska cytokiner. Pro-inflammatoriska cytokiner kan inducera perifer och central sensibilisering, vilket leder till smärtförstärkning (hyperalgesi)

På grund av dess plasmahalveringstid på 8 minuter måste en IV-bolus på 1 - 1,5 mg/kg lidokain följas av infusion av 1 - 4 mg/min hos vuxna för att bibehålla terapeutiska nivåer på 1,5 - 4 μg/ml (15 16). Biverkningar av lidokain har aldrig rapporterats vid dess avsedda användning, troligen för att de första kliniska tecknen på toxicitet uppträder vid avsevärt höga blodkoncentrationer (> 5 μg/ml), vilket inte inträffade även när IV-lidokain gavs kontinuerligt under 14 dagar. Lidokaininfusion med en hastighet av 1,5 mg/kg/h efter en bolus på 1,5 mg/kg har använts hos en nyfödd för att utföra ett intraoperativt uppvakningstest under neurokirurgi. Det användes också under tyreoidektomi hos 60-åriga patienter med hjärtsjukdomar. Detta kommer att vara en prospektiv dubbelblind randomiserad kontrollerad studie som görs vid Bronx Lebanon Hospital Center. 60 på varandra följande patienter som genomgår tyreoidektomi med hjälp av nervövervakning kommer att randomiseras i två grupper om trettio vardera. En grupp kommer att få IV Lidocaine-infusion under operationen för att underlätta nervövervakningen. Den andra gruppen kommer att få placebo.

Patientrekrytering:

Sjuksköterskans administratör på Allmänkirurgiska kliniken kommer att prata med alla patienter som kommer till kliniken för sköldkörteloperation och kommer att informera dem om studien. En broschyr som förklarar studiens natur, risker och fördelar kommer att tillhandahållas patienterna av administratören. Patienter som är villiga att delta i studien kommer att uppmanas att förmedla detsamma med kirurgen.

Efter detta kommer patienterna att skickas för preoperativ medicinsk utvärdering och testning. Baserat på anamnesen, fysisk undersökning, utredningar och medicinsk utvärdering kommer de att inkluderas eller exkluderas från studien.

Informerat samtycke kommer sedan att tas från de patienter som är villiga att delta i studien och de som uppfyller inklusionskriterierna. Detta samtycke kommer att vara separat från det kirurgiska samtycket.

Dagen för operationen:

Patienten kommer till ambulerande operation efter fasta över natten. Vitals kommer att kontrolleras och patienten ses av anestesiolog och kirurg på den ambulerande kirurgiska enheten. Därefter körs patienten in i operationssalen för operation.

Två dagar före operationen kommer apoteket att meddelas om ärendet. Forskningsfarmaceuten kommer att förbereda flaskan med lidokain eller placebo enligt randomiseringsdiagrammet. Detta kommer att hämtas och ges till narkosläkaren.

I operationssalen:

Operationen görs i ryggläge med huvudet utsträckt med hjälp av en axelrulle. Propofol och Fentanyl används för induktion. Neuromuskulär blockad som rutinmässigt används vid andra operationer kommer inte att användas vid denna operation.

Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) kommer att appliceras på en #7 manschettförsedd ETT (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) enligt tillverkarens instruktioner. Patienten kommer att försyresättas och sedan induceras med en bolus av midazolam 2 mg och fentanyl 1,25 μg/kg följt av etomidat 0,25 mg/kg och succinylkolin 1,2 mg/kg intravenöst. Direkt laryngoskopi görs och endotrakeal intubation görs. Nervövervakningsapparaten ställs in och placeringen av elektrodplattorna som berör stämbanden kommer att verifieras under syn med ett Glidescope®, efter att patienten har placerats med önskad nackförlängning eller genom impedansmätning. Patienten kommer att rengöras och draperas. Patienterna kommer att få en bolus på 1 mg/kg IV lidokain/Placebo (0,9 % koksaltlösning) följt av 1,5 mg/KG/h IV lidokain/Placebo (0,9 % saltlösning) infusion under infusionen. operation som kommer att stoppas vid extubation.

Esmolol i titrerade bolusdoser kommer att användas för att trubba sympathobinjuresvaren under intubationen. Anestesin kommer att upprätthållas med 50:50 blandning av luft i syre och 1 - 2 minsta alveolära koncentration av sevofluran. IV-infusion av propofol 50 μg/kg/min titreras för underhåll. Intraoperativ nervövervakning (IONM) kommer att användas för att identifiera de återkommande larynxnerverna. Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Electrode LSE 500Ms] kommer att användas som en del av elektromyografikretsen för att underlätta neve-övervakningen. En Bispectral Index (BIS) monitor (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) kommer att användas för att skydda mot "återkallelse" under lättare anestesiplan och en monitor med fyra (TOF) [ Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA ] kommer att användas för att skydda sig mot oavsiktlig neuromuskulär blockad.

Studien är utformad som en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie med 30 försökspersoner i gruppen som kommer att få intravenöst lidokain under operation och 30 försökspersoner i gruppen som kommer att få placebo. Den avsedda studietiden kommer att vara ett år. Avtrubbning av struphuvudets trakeala reflexer intraoperativt kommer att registreras som det primära resultatet. Mängden anestesimediciner, patientens komfortnivå efter operationen, smärtkontroll, användning av narkotiska smärtstillande läkemedel, illamående, kräkningar kommer att registreras som sekundära resultat.