Wirksamkeit von intravenösem Lidocain bei der operativen Behandlung von Schilddrüsenoperationen mit intraoperativer Nervenüberwachung

Die intraoperative Nervenüberwachung (IONM) wird in vielen Einrichtungen im ganzen Land schnell zum Standard der Versorgung. Während die Gesamtinzidenz von Nervenlähmungen gering ist, stellt sie, wenn sie auftritt, eine verheerende lebenslange Behinderung dar. Mehrere Studien haben dokumentiert, dass die routinemäßige Identifizierung des RLN mit IONM die Häufigkeit permanenter RLN-Lähmungen verringert hat. Es dient nicht der Visualisierung des N. laryngeus recurrens (RLN), sondern soll eine intraoperative Beurteilung der RLN-Funktion sowie die Etablierung einer Prognose bei Patienten, die eine RLN-Lähmung entwickeln. Die vollständige Funktionalität des IONM hängt von einer nahezu vollständigen Kehlkopfentspannung und Reflexunterdrückung ohne den Einsatz neuromuskulärer Blocker (NMBAs) ab. Die zur Erfüllung dieser Kriterien erforderliche Anästhesietiefe führt häufig zu einer hämodynamischen Instabilität.

Wenn das IONM-Signal nach der Resektion unverändert bleibt, kann der Chirurg sicher sein, dass die postoperative Stimmbandfunktion in 99,6 % der Fälle normal ist. Wenn das IONM-Signal fehlt oder abnormal ist, entwickeln 30–45 % der Patienten postoperativ eine Stimmbandstörung. Der erfolgreiche Einsatz und die Datenanalyse des IONM hängen von der vollständigen Kehlkopfentspannung und Reflexunterdrückung ab. Das IONM verursacht starke Kontraktionen der Stimmbänder und ist eine eigenständige Ursache für Kehlkopfveränderungen. Der chirurgische Eingriff stellt einen starken Stressfaktor für den Kehlkopf dar und kann zu einer traumatischen Manipulation auf Kehlkopfebene führen. Die vollständige Funktionalität des IONM liegt vor der vollständigen elektromyographischen Erholung des NMB am Musculus adductor pollicis, da sich die Kehlkopfmuskulatur schneller erholt als die periphere Muskulatur. Die gewählte Anästhesietechnik sollte eine vollständige Unterdrückung des Kehlkopfreflexes gewährleisten, da die Wirkung des kurzwirksamen depolarisierenden Muskelrelaxans unmittelbar nach der Intubation, vorzugsweise bis zur Extubation, nachlässt. Ob es sich um eine totale intravenöse Anästhesie oder eine inhalative Anästhesie handelt, die für die Reflexunterdrückung erforderliche Tiefe kann zu einer schwerwiegenden kardiovaskulären Instabilität führen. Während Versuche, die Narkosetiefe zu verringern, zu einem Wiederauftreten der störenden Kehlkopfreflexe führen können, können Versuche, den Nebenwirkungen mit Sympathomimetika entgegenzuwirken, selbst zu einer Vielzahl unerwünschter hämodynamischer Folgen führen. Die daraus resultierenden hämodynamischen Schwankungen können bei Patienten mit erheblichen kardiovaskulären Komorbiditäten zu unerwünschten Ergebnissen führen.

Eine Laryngoskopie mit oder ohne Intubation löst eine sympathoadrenale Reaktion aus. Diese Ereignisse sind besonders schädlich für Personen, deren Myokardreserve aufgrund von Alter oder Krankheit eingeschränkt ist; Dazu gehören geriatrische Bevölkerungsgruppen und Personen mit erheblicher koronarer Arteriosklerose wie Diabetes mellitus, anhaltendem Bluthochdruck, Angina pectoris, ischämischer Herzkrankheit und Herzrhythmusstörungen. IV-Lidocain verringert die intrazelluläre Ca2+-Konzentration in der glatten Atemwegsmuskulatur, verringert die Ca2+-Empfindlichkeit des Myofilaments und unterdrückt nachweislich Husten und verhindert eine reflektorische Verengung der Bronchien. Bei intravenöser Injektion ist Lidocain unterschiedlich wirksam bei der Abschwächung der hämodynamischen Reaktion auf eine tracheale Intubation.

IV Lidocain hat analgetische, antihyperalgetische und entzündungshemmende Eigenschaften. Lokalanästhetika können die postoperative Entzündungsreaktion auf verschiedene Weise reduzieren, z. B. indem sie die Nervenübertragung an der Stelle der Gewebeverletzung blockieren und so neurogene Entzündungen abschwächen. Darüber hinaus können sie aufgrund ihrer eigenen entzündungshemmenden Eigenschaften die Migration von Granulozyten und die Freisetzung lysosomaler Enzyme hemmen, was folglich zu einer verringerten Freisetzung entzündungsfördernder Zytokine führt. Proinflammatorische Zytokine können eine periphere und zentrale Sensibilisierung auslösen, was zu einer Schmerzverstärkung (Hyperalgesie) führt.

Aufgrund seiner Plasmahalbwertszeit von 8 Minuten muss bei Erwachsenen auf einen intravenösen Bolus von 1 – 1,5 mg/kg Lidocain eine Infusion von 1 – 4 mg/min folgen, um therapeutische Werte von 1,5 – 4 μg/ml aufrechtzuerhalten (15 , 16). Nebenwirkungen von Lidocain wurden bei der bestimmungsgemäßen Anwendung nie berichtet, wahrscheinlich weil die ersten klinischen Anzeichen einer Toxizität bei erheblich hohen Blutkonzentrationen (> 5 μg/ml) auftreten, die selbst bei kontinuierlicher intravenöser Gabe von Lidocain über 14 Tage nicht auftraten. Eine Lidocain-Infusion mit einer Geschwindigkeit von 1,5 mg/kg/h nach einem Bolus von 1,5 mg/kg wurde bei einem Neugeborenen eingesetzt, um während einer Neurochirurgie einen intraoperativen Aufwachtest durchzuführen. Es wurde auch während der Schilddrüsenentfernung bei einem 60-jährigen Patienten mit kardialen Komorbiditäten verwendet. Dabei handelt es sich um eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie, die am Bronx Lebanon Hospital Center durchgeführt wird. 60 aufeinanderfolgende Patienten, die sich einer Schilddrüsenentfernung mittels Nervenüberwachung unterziehen, werden in zwei Gruppen zu je dreißig randomisiert. Eine Gruppe erhält während der Operation eine intravenöse Lidocain-Infusion, um die Nervenüberwachung zu erleichtern. Die andere Gruppe erhält ein Placebo.

Patientenrekrutierung:

Die Pflegefachkraft der Klinik für Allgemeinchirurgie wird mit allen Patienten sprechen, die zur Schilddrüsenoperation in die Klinik kommen, und sie über die Studie informieren. Der Administrator stellt den Patienten eine Broschüre zur Verfügung, in der die Art der Studie sowie die Risiken und Vorteile erläutert werden. Patienten, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, werden gebeten, dies dem Chirurgen mitzuteilen.

Danach werden die Patienten zur präoperativen medizinischen Untersuchung und Untersuchung geschickt. Basierend auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, den Untersuchungen und der medizinischen Beurteilung werden sie in die Studie aufgenommen oder von ihr ausgeschlossen.

Anschließend wird von den Patienten, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, und von denen, die die Einschlusskriterien erfüllen, eine Einverständniserklärung eingeholt. Diese Einwilligung erfolgt getrennt von der chirurgischen Einwilligung.

Der Tag der Operation:

Der Patient kommt nach nächtlichem Fasten zur ambulanten Operation. Die Vitalwerte werden überprüft und der Patient wird vom Anästhesisten und Chirurgen in der ambulanten Operationsabteilung untersucht. Anschließend wird der Patient zur Operation in den Operationssaal gerollt.

Zwei Tage vor der Operation wird die Apotheke über den Fall informiert. Der Forschungsapotheker bereitet die Lidocain- oder Placebo-Durchstechflasche gemäß der Randomisierungstabelle vor. Dieser wird abgeholt und dem Anästhesisten übergeben.

Im Operationssaal:

Die Operation erfolgt in Rückenlage mit gestrecktem Kopf mittels Schulterrolle. Zur Einleitung werden Propofol und Fentanyl verwendet. Eine neuromuskuläre Blockade, die bei anderen Operationen routinemäßig eingesetzt wird, wird bei dieser Operation nicht angewendet.

Die einkanalige Larynx-Oberflächenelektrode von Dragonfly (Elektrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) wird gemäß den Anweisungen des Herstellers an einem ETT mit Manschette Nr. 7 (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) angebracht. Der Patient wird voroxygeniert und dann mit einem Bolus von 2 mg Midazolam und 1,25 μg Fentanyl/kg, gefolgt von intravenöser Verabreichung von Etomidat 0,25 mg/kg und Succinylcholin 1,2 mg/kg, induziert. Es wird eine direkte Laryngoskopie durchgeführt und eine endotracheale Intubation durchgeführt. Das Nervenüberwachungsgerät wird eingerichtet und die Platzierung der Elektrodenplatten, die die Stimmbänder berühren, wird unter Sicht mit einem Glidescope®, nach Positionierung des Patienten mit der gewünschten Halsstreckung oder durch Impedanzmessung überprüft. Der Patient wird gereinigt und drapiert. Die Patienten erhalten einen Bolus von 1 mg/kg IV Lidocain/Placebo (0,9 % Kochsalzlösung), gefolgt von 1,5 mg/KG/h IV Lidocain/Placebo (0,9 % Kochsalzlösung) Infusion während der Operation, die bei Extubation abgebrochen wird.

Esmolol in titrierten Boli wird verwendet, um die sympathischen Nebennierenreaktionen während der Intubation abzuschwächen. Die Anästhesie wird mit einem 50:50-Gemisch aus Luft und Sauerstoff und einer minimalen Alveolarkonzentration von 1–2 Sevofluran aufrechterhalten. Die IV-Infusion von Propofol 50 μg/kg/min wird titriert, um eine Erhaltungswirkung zu erzielen. Zur Identifizierung der wiederkehrenden Kehlkopfnerven wird ein intraoperatives Nervenmonitoring (IONM) eingesetzt. Dragonfly-Einkanal-Kehlkopfoberflächenelektrode [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Die Elektrode LSE 500Ms wird als Teil des Elektromyographie-Schaltkreises verwendet, um die Neve-Überwachung zu erleichtern. Ein Bispektralindex-Monitor (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Modell 1 A 2000) wird zum Schutz vor „Rückrufen“ bei leichteren Anästhesieebenen und ein Train-of-Four-Monitor (TOF) [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] wird zum Schutz vor unbeabsichtigter neuromuskulärer Blockade eingesetzt.

Die Studie ist als doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie mit 30 Probanden in der Gruppe konzipiert, die während der Operation intravenöses Lidocain erhalten, und 30 Probanden in der Gruppe, die ein Placebo erhalten. Die vorgesehene Studiendauer beträgt ein Jahr. Als primäres Ergebnis wird die Abschwächung der Laryngo-Tracheal-Reflexe intraoperativ erfasst. Die Menge an Anästhesiemedikamenten, das postoperative Wohlbefinden des Patienten, die Schmerzkontrolle, die Verwendung von narkotischen Schmerzmitteln, Übelkeit und Erbrechen werden als sekundäre Ergebnisse erfasst.