Laskimonsisäisen lidokaiinin teho kilpirauhasleikkauksen operatiivisessa hallinnassa intraoperatiivisen hermovalvonnan avulla

Intraoperative Nerve Monitoring (IONM) on nopeasti tulossa hoidon standardiksi monissa laitoksissa eri puolilla maata. Vaikka hermovaurion yleinen ilmaantuvuus on alhainen, se on tuhoisa elinikäinen vamma, kun se ilmenee. Useat tutkimukset ovat dokumentoineet, että RLN:n rutiininomainen tunnistaminen IONM:llä on vähentänyt pysyvän RLN-halvauksen esiintyvyyttä. Sitä ei ole suunniteltu visualisoimaan toistuvaa kurkunpäähermoa (RLN), vaan mahdollistamaan RLN-toiminnan intraoperatiivisen arvioinnin sekä määrittämään ennuste potilailla, joilla on RLN-halvaus. IONM:n täydellinen toiminta riippuu lähes täydellisestä kurkunpään rentoutumisesta ja refleksin suppressiosta ilman neuromuskulaaristen salpaajien (NMBA) käyttöä. Näiden kriteerien täyttämiseen vaadittava anestesian syvyys johtaa usein hemodynaamiseen epävakauteen.

Kun IONM-signaali on ennallaan leikkauksen jälkeen, kirurgi voi olla varma, että leikkauksen jälkeinen äänihuuli on normaali 99,6 %:ssa tapauksista. Jos IONM-signaali puuttuu tai on epänormaali, 30-45 %:lle potilaista kehittyy äänihuutojen toimintahäiriö leikkauksen jälkeen. IONM:n onnistunut käyttöönotto ja tietojen analysointi riippuu kurkunpään täydellisestä rentoutumisesta ja refleksin suppressiosta. IONM aiheuttaa voimakkaita äänihuulten supistuksia ja on itsenäinen syy kurkunpään muutoksiin. Kirurginen toimenpide on voimakas kurkunpään rasitustekijä ja mahdollisesti traumaattinen manipulaatio kurkunpään tasolla. IONM : n täydellinen toiminta edellyttää NMB : n täydellistä elektromyografista palautumista adductor pollicis - lihaksessa , koska kurkunpään lihakset palautuvat nopeammin kuin perifeeriset lihakset . Valitun anestesiatekniikan tulee varmistaa kurkunpään refleksin absoluuttinen suppressio, koska lyhytvaikutteisen depolarisoivan lihasrelaksantin vaikutus loppuu välittömästi intuboinnin jälkeen, mieluiten ekstubaatioon asti. Olipa kyseessä täydellinen suonensisäinen anestesia tai inhalaatioanestesia, refleksin vaimentamiseen tarvittava syvyys voi aiheuttaa syvää sydän- ja verisuonijärjestelmän epävakautta. Vaikka yritykset titrata anestesian syvyyttä voivat aiheuttaa vaikeiden kurkunpään refleksien uusiutumista, yritykset torjua sivuvaikutuksia sympatomimeettisilla aineilla voivat itsessään johtaa lukemattomiin ei-toivottuihin hemodynaamisiin seurauksiin. Tästä johtuvat hemodynaamiset vaihtelut voivat johtaa haitallisiin seurauksiin potilailla, joilla on merkittäviä sydän- ja verisuonisairauksia.

Laryngoskooppi intubaatiolla tai ilman sitä saa aikaan sympatoadrenaalisen vasteen. Nämä tapahtumat ovat erityisen haitallisia henkilöille, joilla on rajoitettu sydänlihasvarasto iän tai sairauden vuoksi; Näitä ovat vanhukset ja ne, joilla on merkittävä sepelvaltimotauti, kuten diabetes mellitus, pitkäkestoinen verenpainetauti, angina pectoris, iskeeminen sydänsairaus ja sydämen rytmihäiriöt. IV lidokaiini vähentää solunsisäistä Ca2+-pitoisuutta hengitysteiden sileässä lihaksessa, alentaa myofilamentin Ca2+-herkkyyttä ja sen on osoitettu tukahduttavan yskää ja ehkäisevän refleksisiä keuhkoputkien supistumista. Suonensisäisesti ruiskutettuna lidokaiini on vaihtelevasti tehokas heikentää hemodynaamista vastetta henkitorven intubaatioon.

IV lidokaiinilla on analgeettisia, antihyperalgeettisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Paikallispuudutusaineet voivat vähentää leikkauksen jälkeistä tulehdusvastetta useilla tavoilla, kuten estämällä hermovälityksen kudosvauriokohdassa ja siten heikentäen neurogeenista tulehdusta. Lisäksi omien anti-inflammatoristen ominaisuuksiensa vuoksi ne voivat estää granulosyyttien migraatiota ja lysosomaalisten entsyymien vapautumista, mikä johtaa tulehdusta edistävien sytokiinien vapautumisen vähenemiseen. Pro-inflammatoriset sytokiinit voivat aiheuttaa perifeeristä ja keskusherkistystä, mikä johtaa kivun lisääntymiseen (hyperalgesia)

Koska sen puoliintumisaika plasmassa on 8 minuuttia, 1–1,5 mg/kg lidokaiinin laskimonsisäistä bolusta on seurattava infuusiona 1–4 mg/min aikuisilla, jotta terapeuttinen taso pysyy 1,5–4 μg/ml (15 , 16). Lidokaiinin sivuvaikutuksia ei ole koskaan raportoitu sen aiotussa käytössä, luultavasti siksi, että ensimmäiset kliiniset toksisuuden merkit ilmenevät huomattavasti korkeilla veren pitoisuuksilla (> 5 μg/ml), joita ei ilmennyt edes silloin, kun lidokaiinia annettiin IV jatkuvasti 14 päivän ajan. Lidokaiini-infuusiota nopeudella 1,5 mg/kg/h 1,5 mg/kg:n boluksen jälkeen on käytetty vastasyntyneelle leikkauksen sisäisen herätystestin suorittamiseen neurokirurgian aikana. Sitä käytettiin myös kilpirauhasen poiston aikana 60-vuotiaalla potilaalla, jolla oli samanaikaisia ​​sydänsairauksia. Tämä on mahdollinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka tehdään Bronx Lebanon Hospital Centerissä. 60 peräkkäistä potilasta, joille tehdään kilpirauhasen poisto hermoseurantaa käyttäen, satunnaistetaan kahteen 30 hengen ryhmään. Yksi ryhmä saa IV lidokaiini-infuusion leikkauksen aikana hermoseurannan helpottamiseksi. Toinen ryhmä saa lumelääkettä.

Potilaiden rekrytointi:

Yleiskirurgian klinikan sairaanhoitaja keskustelee kaikkien klinikalle kilpirauhasleikkaukseen tulevien potilaiden kanssa ja tiedottaa tutkimuksesta. Hoitaja toimittaa potilaille kirjasen, jossa selvitetään tutkimuksen luonne, riskit ja hyödyt. Potilaita, jotka ovat halukkaita osallistumaan tutkimukseen, pyydetään ilmoittamaan sama kirurgille.

Tämän jälkeen potilaat lähetetään preoperatiiviseen lääketieteelliseen arviointiin ja testaukseen. Historian, fyysisen tutkimuksen, tutkimusten ja lääketieteellisen arvioinnin perusteella heidät sisällytetään tutkimukseen tai jätetään sen ulkopuolelle.

Tietoinen suostumus otetaan sitten potilailta, jotka ovat halukkaita osallistumaan tutkimukseen, ja niiltä, ​​jotka täyttävät osallistumiskriteerit. Tämä suostumus on erillinen kirurgisesta suostumuksesta.

Leikkauspäivä:

Potilas tulee avoleikkaukseen yön yli paaston jälkeen. Vitals tarkastetaan ja potilas on anestesiologin ja kirurgin vastaanotolla ambulatorisessa kirurgiassa. Siellä sen jälkeen potilas kuljetetaan leikkaussaliin leikkausta varten.

Kaksi päivää ennen leikkausta tapauksesta ilmoitetaan apteekille. Tutkimusapteekki valmistaa lidokaiini- tai lumelääkepullon satunnaistuskaavion mukaisesti. Tämä otetaan talteen ja annetaan anestesialääkärille.

Leikkaussalissa:

Leikkaus tehdään makuuasennossa pää ojennettuna olkapäätä käyttäen. Induktioon käytetään propofolia ja fentanyyliä. Muissa leikkauksissa rutiininomaisesti käytettyä neuromuskulaarista salpausta ei käytetä tässä leikkauksessa.

Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) asetetaan #7 mansetilla varustettuun ETT:hen (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) valmistajan ohjeiden mukaisesti. Potilas esihapetetaan ja indusoidaan sitten boluksella midatsolaamia 2 mg ja fentanyyliä 1,25 µg/kg ja sen jälkeen etomidaattia 0,25 mg/kg ja sukkinyylikoliinia 1,2 mg/kg suonensisäisesti. Tehdään suora laryngoskoopia ja endotrakeaalinen intubaatio. Hermovalvontalaite asennetaan ja äänihuuleja koskettavien elektrodilevyjen sijoitus varmistetaan näön alaisena Glidescope®-laitteella, sen jälkeen, kun potilas on sijoitettu haluttuun kaulan pidennykseen tai impedanssimittauksella. Potilas puhdistetaan ja peitetään. Potilaat saavat boluksena 1 mg/kg IV lidokaiinia/plaseboa (0,9 % suolaliuosta) ja sen jälkeen 1,5 mg/kg/h IV lidokaiinia/plaseboa (0,9 % suolaliuosta) infuusion aikana. leikkaus, joka keskeytetään ekstubaatiossa.

Titratuissa boluksissa olevaa esmololia käytetään lisämunuaisen sympatho-vasteiden tasoittamiseen intuboinnin aikana. Anestesiaa ylläpidetään 50:50 ilman ja hapen seoksella ja 1-2 minimipitoisuudella sevofluraania. Suonensisäinen propofoli-infuusio 50 μg/kg/min titrataan tehon ylläpitämiseksi. Toistuvien kurkunpään hermojen tunnistamiseen käytetään intraoperatiivista hermomonitorointia (IONM). Dragonfly yksikanavainen kurkunpään pintaelektrodi [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Elektrodi LSE 500Ms] käytetään osana elektromyografiapiiriä neve-valvonnan helpottamiseksi. Bispectral Index (BIS) -näyttöä (Aspect Medical Systems, Newton, MA; malli 1 A 2000) käytetään suojaamaan "palautumista" vastaan ​​kevyempien anestesian aikana ja neljän (TOF) monitorin sarjaa [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] käytetään suojaamaan tahattomalta hermo-lihassalpaukselta.

Tutkimus on suunniteltu kaksoissokkoutetuksi, satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, johon osallistuu 30 henkilöä, jotka saavat suonensisäistä lidokaiinia leikkauksen aikana, ja 30 henkilöä, jotka saavat lumelääkettä. Opintojakson suunniteltu kesto on yksi vuosi. Kurkunpään henkitorven refleksien tylsistyminen intraoperatiivisesti kirjataan ensisijaiseksi tulokseksi. Toissijaisina seurauksina kirjataan anestesialääkkeiden määrä, leikkauksen jälkeinen potilaan mukavuustaso, kivunhallinta, huumausainekipulääkkeiden käyttö, pahoinvointi, oksentelu.