Effekten af ​​intravenøs lidokain i den operative behandling af skjoldbruskkirtlen med intraoperativ nerveovervågning

Intraoperativ nervemonitorering (IONM) er hurtigt ved at blive en standardbehandling i mange institutioner over hele landet. Mens den samlede forekomst af nerveparese er lav, er det et ødelæggende livslangt handicap, når det opstår. Adskillige undersøgelser har dokumenteret, at rutinemæssig identifikation af RLN med IONM har reduceret hyppigheden af ​​permanent RLN parese. Den er ikke designet til at visualisere den recidiverende larynxnerve (RLN), men til at tillade intraoperativ vurdering af RLN-funktionen samt at etablere en prognose hos patienter, der udvikler RLN-lammelse. Fuldstændig funktionalitet af IONM afhænger af næsten total larynxafslapning og refleksundertrykkelse uden brug af neuromuskulære blokerende midler (NMBA). Den dybde af anæstesi, der kræves for at opfylde disse kriterier, fører ofte til hæmodynamisk ustabilitet.

Når IONM-signalet er uændret efter resektionen, kan kirurgen være sikker på, at postoperativ stemmebåndsfunktion er normal i 99,6 % af tilfældene. Hvor IONM-signalet er fraværende eller unormalt, vil 30-45 % af patienterne udvikle stemmebåndsdysfunktion postoperativt. Den vellykkede implementering og dataanalyse fra IONM afhænger af den fuldstændige larynxafslapning og refleksundertrykkelse. IONM forårsager stærke sammentrækninger af stemmebåndene og er en uafhængig årsag til larynxforandringer. Den kirurgiske procedure er en stærk stressfaktor for strubehovedet med en potentielt traumatisk manipulation i strubehovedet. Fuldstændig funktionalitet af IONM udgør før den fulde elektromyografiske genopretning af NMB ved adductor pollicis-musklen, da larynxmusklerne restituerer hurtigere end de perifere muskler. Den valgte anæstesiteknik bør sikre absolut larynxrefleksundertrykkelse, da effekten af ​​det korttidsvirkende depolariserende muskelafslappende middel aftager umiddelbart efter intubation, indtil helst ekstubationen. Uanset om det er total intravenøs anæstesi eller inhalationsbaseret anæstesi, kan den nødvendige dybde til refleksundertrykkelse forårsage dyb kardiovaskulær ustabilitet. Mens forsøgene på at titrere ned i bedøvelsesdybden kan forårsage genoplivning af de generende larynxreflekser, kan forsøg på at imødegå bivirkningerne med sympatomimetiske midler i sig selv resultere i et utal af uønskede hæmodynamiske konsekvenser. De resulterende hæmodynamiske udsving kan resultere i uønskede resultater hos patienter med signifikante kardiovaskulære komorbiditeter.

Laryngoskopi med eller uden intubation fremkalder en sympathoadrenal respons. Disse hændelser er især skadelige hos individer, som har begrænset myokardiereserve på grund af alder eller sygdom; disse omfatter geriatriske populationer og dem med signifikant koronar arteriosklerose som ved diabetes mellitus, vedvarende hypertension, angina, iskæmisk hjertesygdom og hjerterytmeforstyrrelser. IV lidocain nedsætter den intracellulære Ca2+ koncentration i luftvejs glatte muskler, nedsætter myofilament Ca2+ følsomhed og har vist sig at undertrykke hoste og forhindre refleks bronkokonstriktion. Injiceret intravenøst ​​er lidocain variabelt effektivt til at sløve den hæmodynamiske respons på tracheal intubation.

IV lidocain har analgetiske, anti-hyperalgetiske og anti-inflammatoriske egenskaber. Lokalbedøvelse kan reducere det postoperative inflammatoriske respons på flere måder, såsom blokering af neural transmission på stedet for vævsskade og dermed svække neurogen inflammation. På grund af deres egne antiinflammatoriske egenskaber kan de desuden hæmme migrationen af ​​granulocytter og frigivelsen af ​​lysosomale enzymer, hvilket følgelig fører til en nedsat frigivelse af pro-inflammatoriske cytokiner. Pro-inflammatoriske cytokiner kan inducere perifer og central sensibilisering, hvilket fører til smerteforøgelse (hyperalgesi)

På grund af dets plasmahalveringstid på 8 minutter skal en IV-bolus på 1-1,5 mg/kg lidocain efterfølges af infusion på 1-4 mg/min hos voksne for at opretholde terapeutiske niveauer på 1,5-4 μg/ml (15 , 16). Lidokain-bivirkninger er aldrig blevet rapporteret i dets tilsigtede anvendelse, sandsynligvis fordi de første kliniske tegn på toksicitet opstår ved betydeligt høje blodkoncentrationer (> 5 μg/ml), som ikke opstod, selv når IV-lidokain blev givet kontinuerligt over 14 dage. Lidokain-infusion med en hastighed på 1,5 mg/kg/time efter en bolus på 1,5 mg/kg er blevet anvendt hos en nyfødt til at udføre en intraoperativ opvågningstest under neurokirurgi. Det blev også brugt under thyreoidektomi hos 60-årige patienter med hjertesygdomme. Dette vil være et prospektivt dobbeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg udført på Bronx Lebanon Hospital Center. 60 på hinanden følgende patienter, der gennemgår thyreoidektomi ved hjælp af nervemonitorering, vil blive randomiseret i to grupper på tredive hver. En gruppe vil modtage IV Lidocaine-infusion under operationen for at lette nerveovervågningen. Den anden gruppe vil modtage placebo.

Patientrekruttering:

Sygeplejerskeadministratoren i Almindelig Kirurgi klinik vil tale med alle patienter, der kommer til klinikken til skjoldbruskkirteloperation og informere dem om undersøgelsen. En brochure, der forklarer arten af ​​undersøgelsen, risici og fordele, vil blive leveret til patienterne af administratoren. Patienter, der er villige til at deltage i undersøgelsen, vil blive bedt om at formidle det samme med kirurgen.

Herefter vil patienterne blive sendt til præoperativ medicinsk evaluering og test. Baseret på historie, fysisk undersøgelse, undersøgelser og medicinsk vurdering, vil de blive inkluderet eller udelukket fra undersøgelsen.

Informeret samtykke vil derefter blive taget fra de patienter, der er villige til at deltage i undersøgelsen, og dem, der opfylder inklusionskriterierne. Dette samtykke vil være adskilt fra det kirurgiske samtykke.

Operationsdagen:

Patienten vil komme til ambulant operation efter nattens faste. Vitale vil blive tjekket, og patienten tilses af anæstesilæge og kirurg i ambulatorisk kirurgisk afdeling. Derefter køres patienten ind på operationsstuen til operation.

To dage før operationen får apoteket besked om sagen. Forskningsfarmaceuten vil forberede lidocain- eller placebo-hætteglasset i henhold til randomiseringsskemaet. Dette vil blive afhentet og givet til anæstesilægen.

På operationsstuen:

Operationen udføres i liggende stilling med hovedet forlænget ved hjælp af en skulderrulle. Propofol og Fentanyl bruges til induktion. Neuromuskulær blokade, som rutinemæssigt bruges i andre operationer, vil ikke blive brugt i denne operation.

Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) vil blive påført en #7 cuffed ETT (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) i henhold til producentens instruktioner. Patienten vil blive præ-oxygeneret og derefter induceret med en bolus af midazolam 2 mg og fentanyl 1,25 μg/kg efterfulgt af etomidat 0,25 mg/kg og succinylcholin 1,2 mg/kg intravenøst. Direkte laryngoskopi udføres og endotracheal intubation udføres. Nerveovervågningsapparatet opstilles, og placeringen af ​​elektrodepladerne, der berører stemmebåndene, vil blive verificeret under syn med et Glidescope®, efter at patienten er placeret med den ønskede nakkeforlængelse eller ved impedansmåling. Patienten vil blive rengjort og draperet. Patienterne vil modtage en bolus på 1 mg/Kg IV lidocain/Placebo (0,9 % saltvand) efterfulgt af 1,5 mg/KG/time IV lidocain/Placebo (0,9 % saltvand) infusion under operation, som vil blive stoppet ved ekstubation.

Esmolol i titrerede bolusser vil blive brugt til at sløve sympatho-binyreresponsen under intubationen. Anæstesi vil blive opretholdt med 50:50 blanding af luft i oxygen og 1 - 2 minimum alveolær koncentration af sevofluran. IV infusion af propofol 50 μg/kg/min vil blive titreret til effekt for vedligeholdelse. Intraoperativ nervemonitorering (IONM) vil blive brugt til at identificere de recidiverende larynxnerver. Dragonfly Enkeltkanals larynxoverfladeelektrode [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Elektrode LSE 500Ms] vil blive brugt som en del af elektromyografikredsløbet for at lette neve-overvågningen. En Bispectral Index (BIS) monitor (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) vil blive brugt til at beskytte mod "tilbagekaldelse" under lettere anæstesiplaner og et tog på fire (TOF) monitor [ Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] vil blive ansat til at beskytte sig mod utilsigtet neuromuskulær blokade.

Studiet er designet som et dobbeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg med 30 forsøgspersoner i gruppen, som vil modtage intravenøs lidokain under operationen og 30 forsøgspersoner i gruppen, der får placebo. Den planlagte periode for undersøgelsen vil være et år. Afstumpning af laryngo tracheale reflekser intraoperativt vil blive registreret som det primære resultat. Mængden af ​​anæstesimedicin, det postoperative patientkomfortniveau, smertekontrol, brug af narkotiske smertestillende medicin, kvalme, opkastning vil blive registreret som sekundære resultater.