Effekten av intravenøs lidokain i den operative behandlingen av skjoldbruskkjertelkirurgi med intraoperativ nerveovervåking

Intraoperativ nervemonitorering (IONM) er raskt i ferd med å bli en standard for omsorg i mange institusjoner over hele landet. Mens den generelle forekomsten av nerveparese er lav, er det et ødeleggende livslangt handikap når det oppstår. Flere studier har dokumentert at rutinemessig identifikasjon av RLN med IONM har redusert forekomsten av permanent RLN parese. Den er ikke designet for å visualisere den tilbakevendende larynxnerven (RLN), men for å tillate intraoperativ vurdering av RLN-funksjonen samt å etablere en prognose hos pasienter som utvikler RLN-lammelse. Fullstendig funksjonalitet til IONM avhenger av nesten total larynxavslapning og refleksundertrykkelse uten bruk av nevromuskulære blokkeringsmidler (NMBA). Dybden av anestesi som kreves for å oppfylle disse kriteriene fører ofte til hemodynamisk ustabilitet.

Når IONM-signalet er uendret etter reseksjonen, kan kirurgen være trygg på at postoperativ stemmebåndsfunksjon er normal i 99,6 % av tilfellene. Der IONM-signalet er fraværende eller unormalt, vil 30-45 % av pasientene utvikle stemmebåndsdysfunksjon postoperativt. Den vellykkede utplasseringen og dataanalysen fra IONM avhenger av fullstendig larynxavslapning og refleksundertrykkelse. IONM forårsaker sterke sammentrekninger av stemmebåndene og er en uavhengig årsak til laryngeale endringer. Den kirurgiske prosedyren er en sterk faktor for stress for strupehodet med en potensielt traumatisk manipulasjon på nivå med strupehodet. Fullstendig funksjonalitet til IONM utgjør før full elektromyografisk gjenoppretting av NMB ved adductor pollicis-muskelen, ettersom larynxmusklene restituerer seg raskere enn de perifere musklene. Den valgte anestesiteknikken skal sikre absolutt larynxrefleksundertrykkelse ettersom effekten av det korttidsvirkende depolariserende muskelavslappende midlet avtar umiddelbart etter intubasjon, inntil fortrinnsvis ekstubasjonen. Enten det er total intravenøs anestesi eller inhalasjonsbasert anestesi, kan dybden som kreves for refleksundertrykkelse forårsake alvorlig kardiovaskulær ustabilitet. Mens forsøkene på å titrere ned bedøvelsesdybden kan føre til at de plagsomme larynxrefleksene gjenoppstår, kan forsøk på å motvirke bivirkningene med sympatomimetiske midler i seg selv resultere i et utall av uønskede hemodynamiske konsekvenser. De resulterende hemodynamiske fluktuasjonene kan resultere i uønskede utfall hos pasienter med betydelige kardiovaskulære komorbiditeter.

Laryngoskopi med eller uten intubasjon, provoserer en sympathoadrenal respons. Disse hendelsene er spesielt skadelige hos individer som har begrenset myokardreserve på grunn av alder eller sykdom; disse inkluderer geriatriske populasjoner og de med betydelig koronar arteriosklerose som ved diabetes mellitus, vedvarende hypertensjon, angina, iskemisk hjertesykdom og hjerterytmeforstyrrelser. IV lidokain reduserer den intracellulære Ca2+ konsentrasjonen i glatt muskulatur i luftveiene, reduserer myofilament Ca2+ følsomhet og har vist seg å undertrykke hoste og forhindre refleks bronkokonstriksjon. Injisert intravenøst, er lidokain variabelt effektivt for å sløve den hemodynamiske responsen på trakeal intubasjon.

IV lidokain har smertestillende, antihyperalgetiske og antiinflammatoriske egenskaper. Lokalbedøvelse kan redusere den postoperative inflammatoriske responsen på flere måter som å blokkere nevral overføring på stedet for vevsskade og dermed dempe nevrogen betennelse. I tillegg på grunn av sine egne anti-inflammatoriske egenskaper, kan de hemme migrasjonen av granulocytter og frigjøring av lysosomale enzymer, og følgelig føre til redusert frigjøring av pro-inflammatoriske cytokiner. Pro-inflammatoriske cytokiner kan indusere perifer og sentral sensibilisering, noe som fører til smerteforsterkning (hyperalgesi)

På grunn av plasmahalveringstiden på 8 minutter, må en IV-bolus på 1 - 1,5 mg/kg lidokain følges av infusjon på 1 - 4 mg/min hos voksne for å opprettholde terapeutiske nivåer på 1,5 - 4 μg/ml (15 , 16). Bivirkninger av lidokain har aldri blitt rapportert i tiltenkt bruk, sannsynligvis fordi de første kliniske tegn på toksisitet oppstår ved betydelig høye blodkonsentrasjoner (> 5 μg/ml), som ikke oppstod selv når IV-lidokain ble gitt kontinuerlig over 14 dager. Lidokaininfusjon med en hastighet på 1,5 mg/kg/t etter en bolus på 1,5 mg/kg har blitt brukt hos en nyfødt for å utføre en intraoperativ oppvåkningstest under nevrokirurgi. Det ble også brukt under tyreoidektomi hos 60 år gamle pasienter med hjertesykdom. Dette vil være en prospektiv dobbeltblindet randomisert kontrollert studie utført ved Bronx Lebanon Hospital Center. 60 påfølgende pasienter som gjennomgår tyreoidektomi ved hjelp av nerveovervåking vil bli randomisert i to grupper på tretti hver. En gruppe vil få IV Lidocaine-infusjon under operasjonen for å lette nerveovervåkingen. Den andre gruppen vil få placebo.

Pasientrekruttering:

Sykepleieradministratoren i Allmennkirurgisk klinikk vil snakke med alle pasienter som kommer til klinikken for skjoldbruskkjerteloperasjon og informere dem om studien. Et hefte som forklarer arten av studien, risikoer og fordeler vil bli gitt til pasientene av administratoren. Pasienter som er villige til å delta i studien vil bli bedt om å formidle det samme med kirurgen.

Etter dette vil pasientene bli sendt til preoperativ medisinsk vurdering og testing. Basert på anamnese, fysisk undersøkelse, undersøkelser og medisinsk vurdering, vil de bli inkludert eller ekskludert fra studien.

Informert samtykke vil da bli tatt fra pasientene som er villige til å delta i studien og de som oppfyller inklusjonskriteriene. Dette samtykket vil være atskilt fra det kirurgiske samtykket.

Dagen for operasjonen:

Pasienten vil komme til ambulerende operasjon etter faste over natten. Vitals vil bli kontrollert og pasienten tilses av anestesilege og kirurg i ambulatorisk kirurgisk enhet. Der etter blir pasienten trillet inn på operasjonssalen for operasjon.

To dager før operasjonen vil apotek bli varslet om saken. Forskningsfarmasøyten vil tilberede hetteglasset med lidokain eller placebo i henhold til randomiseringsdiagrammet. Dette vil bli hentet og gitt til anestesilege.

På operasjonssalen:

Operasjonen gjøres i liggende stilling med hodet forlenget ved hjelp av en skulderrull. Propofol og Fentanyl brukes til induksjon. Nevromuskulær blokade som rutinemessig brukes i andre operasjoner vil ikke bli brukt i denne operasjonen.

Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) vil bli påført en #7 cuffed ETT (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) i henhold til produsentens instruksjoner. Pasienten vil bli pre-oksygenert og deretter indusert med en bolus av midazolam 2 mg og fentanyl 1,25 μg/kg etterfulgt av etomidat 0,25 mg/kg og succinylkolin 1,2 mg/kg intravenøst. Direkte laryngoskopi utføres og endotrakeal intubasjon utføres. Nerveovervåkingsapparatet settes opp og plasseringen av elektrodeplatene som berører stemmebåndene vil bli verifisert under syn med et Glidescope®, etter å ha plassert pasienten med ønsket nakkeforlengelse eller ved impedansmåling. Pasienten vil bli rengjort og drapert. Pasientene vil få en bolus på 1 mg/Kg IV lidokain/Placebo (0,9 % saltvann) etterfulgt av 1,5 mg/KG/t IV lidokain/Placebo (0,9 % saltvann) infusjon under operasjon som vil bli stoppet ved ekstubering.

Esmolol i titrerte boluser vil bli brukt for å stumpe sympatho-binyreresponsene under intubasjonen. Anestesi vil opprettholdes med 50:50 blanding av luft i oksygen og 1 - 2 minimum alveolær konsentrasjon av sevofluran. IV infusjon av propofol 50 μg/kg/min vil bli titrert for å utføre vedlikehold. Intraoperativ nerveovervåking (IONM) vil bli brukt for å identifisere de tilbakevendende larynxnervene. Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Elektrode LSE 500Ms] vil bli brukt som en del av elektromyografikretsen for å forenkle neve-overvåkingen. En Bispectral Index (BIS) monitor (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) vil bli brukt for å beskytte mot "gjenkalling" under lettere anestesiplaner og et tog på fire (TOF) monitor [ Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] vil bli ansatt for å beskytte mot utilsiktet nevromuskulær blokade.

Studien er designet som en dobbeltblindet randomisert kontrollert studie med 30 forsøkspersoner i gruppen som vil få intravenøst ​​lidokain under operasjon og 30 forsøkspersoner i gruppen som vil få placebo. Den planlagte studietiden vil være ett år. Blunting av laryngo trakeale reflekser intraoperativt vil bli registrert som det primære resultatet. Mengden av anestesimedisiner, pasientkomfortnivået etter operasjonen, smertekontroll, bruk av narkotiske smertestillende medisiner, kvalme, oppkast vil bli registrert som sekundære utfall.