Účinnost intravenózního lidokainu v operačním managementu chirurgie štítné žlázy s intraoperačním monitorováním nervů

Intra Operative Nerve Monitoring (IONM) se rychle stává standardem péče v mnoha institucích po celé zemi. Zatímco celkový výskyt obrny nervu je nízký, při jejím vzniku jde o zničující celoživotní handicap. Několik studií dokumentovalo, že rutinní identifikace RLN pomocí IONM snížila četnost trvalé obrny RLN. Není určeno k vizualizaci rekurentního laryngeálního nervu (RLN), ale k umožnění intraoperativního posouzení funkce RLN a stanovení prognóza u pacientů s vývojem paralýzy RLN. Kompletní funkčnost IONM závisí na téměř úplné laryngeální relaxaci a reflexní supresi bez použití neuromuskulárních blokátorů (NMBA). Hloubka anestézie potřebná ke splnění tohoto kritéria často vede k hemodynamické nestabilitě.

Když se signál IONM po resekci nezmění, může být chirurg ujištěn, že pooperační funkce hlasivek je v 99,6 % případů normální. Pokud signál IONM chybí nebo je abnormální, u 30–45 % pacientů se pooperačně rozvine dysfunkce hlasivek. Úspěšné nasazení a analýza dat z IONM závisí na úplné relaxaci hrtanu a potlačení reflexu. IONM způsobuje silné kontrakce hlasivek a je nezávislou příčinou laryngeálních změn. Chirurgický výkon je silným stresovým faktorem pro hrtan s potenciálně traumatickou manipulací na úrovni hrtanu. Kompletní funkčnost IONM představuje před úplnou elektromyografickou obnovou NMB v m. adductor pollicis, protože laryngeální svaly se zotavují rychleji než periferní svaly. Zvolená anestetická technika by měla zajistit absolutní potlačení laryngeálního reflexu, protože účinek krátkodobě působícího depolarizačního myorelaxancia odeznívá bezprostředně po intubaci, nejlépe až do extubace. Ať už se jedná o celkovou intravenózní anestézii nebo anestezii založenou na inhalaci, hloubka potřebná pro potlačení reflexu může způsobit hlubokou kardiovaskulární nestabilitu. Zatímco pokusy titrovat hloubku anestetika mohou způsobit obnovení povrchu obtížných laryngeálních reflexů, pokusy čelit vedlejším účinkům sympatomimetickými činidly mohou samy o sobě vést k nesčetným nežádoucím hemodynamickým následkům. Výsledné hemodynamické fluktuace mohou vést k nepříznivým výsledkům u pacientů s významnými kardiovaskulárními komorbiditami.

Laryngoskopie s intubací nebo bez ní vyvolává sympatoadrenální odpověď. Tyto příhody jsou zvláště škodlivé u jedinců, kteří mají omezenou myokardiální rezervu kvůli věku nebo onemocnění; mezi ně patří geriatrická populace a populace s významnou koronární arteriosklerózou, jako je diabetes mellitus, setrvalá hypertenze, angina pectoris, ischemická choroba srdeční a srdeční dysrytmie. IV lidokain snižuje intracelulární koncentraci Ca2+ v hladkém svalstvu dýchacích cest, snižuje citlivost myofilamenta na Ca2+ a bylo prokázáno, že potlačuje kašel a zabraňuje reflexnímu zúžení průdušek. Intravenózní injekce lidokainu je variabilně účinná při tlumení hemodynamické odpovědi na tracheální intubaci.

IV lidokain má analgetické, antihyperalgetické a protizánětlivé vlastnosti. Lokální anestetika mohou snížit pooperační zánětlivou odpověď několika způsoby, jako je blokování nervového přenosu v místě poškození tkáně, a tím zmírnění neurogenního zánětu. Navíc díky svým vlastním protizánětlivým vlastnostem mohou inhibovat migraci granulocytů a uvolňování lysozomálních enzymů, což následně vede ke sníženému uvolňování prozánětlivých cytokinů. Prozánětlivé cytokiny mohou vyvolat periferní a centrální senzibilizaci, což vede k augmentaci bolesti (hyperalgezii)

Vzhledem k jeho poločasu v plazmě 8 minut musí být po IV bolusu 1 – 1,5 mg/kg lidokainu u dospělých následována infuze 1 – 4 mg/min, aby se udržely terapeutické hladiny 1,5 – 4 μg/ml (15 , 16). Nežádoucí účinky lidokainu nebyly při jeho zamýšleném použití nikdy hlášeny, pravděpodobně proto, že první klinické příznaky toxicity se objevují při značně vysokých koncentracích v krvi (> 5 μg/ml), k nimž nedochází ani při iv podání lidokainu nepřetržitě po dobu 14 dnů. Infuze lidokainu rychlostí 1,5 mg/kg/h po bolusu 1,5 mg/kg byla použita u novorozenců k provedení intraoperačního testu probuzení během neurochirurgie. Byl také použit během tyreoidektomie u 60letého pacienta se srdečními komorbiditami. Půjde o prospektivní dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii prováděnou v Bronx Lebanon Hospital Center. 60 po sobě jdoucích pacientů podstupujících tyreoidektomii pomocí monitorování nervů bude randomizováno do dvou skupin po třiceti. Jedna skupina dostane během operace IV infuzi lidokainu, aby se usnadnilo sledování nervů. Druhá skupina dostane placebo.

Nábor pacientů:

Sestra administrátorka na klinice všeobecné chirurgie bude hovořit se všemi pacienty přicházejícími na kliniku na operaci štítné žlázy a bude je informovat o studii. Administrátor poskytne pacientům brožuru vysvětlující povahu studie, rizika a přínosy. Pacienti, kteří jsou ochotni se studie zúčastnit, budou požádáni, aby totéž sdělili chirurgovi.

Poté budou pacienti odesláni na předoperační lékařské vyšetření a testování. Na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, vyšetřování a lékařského hodnocení budou zahrnuti nebo vyloučeni ze studie.

Informovaný souhlas pak bude získán od pacientů, kteří se chtějí zúčastnit studie, a od těch, kteří splňují kritéria pro zařazení. Tento souhlas bude oddělený od chirurgického souhlasu.

Den operace:

Pacient přijde k ambulantní operaci po celonočním hladovění. Vitaly budou zkontrolovány a pacient je vyšetřen anesteziologem a chirurgem na ambulantní chirurgii. Poté je pacient odvezen na operační sál k operaci.

Dva dny před ordinací bude lékárna o případu informována. Výzkumný lékárník připraví lahvičku s lidokainem nebo placebem podle randomizační tabulky. Ten bude vyzvednut a předán anesteziologovi.

Na operačním sále:

Operace se provádí v poloze na zádech s nataženou hlavou pomocí ramenního válečku. K indukci se používá propofol a fentanyl. Neuro svalová blokáda, která se běžně používá u jiných operací, nebude v této operaci použita.

Laryngeální povrchová elektroda Dragonfly Single Channel (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) bude aplikována na manžetu č. 7 ETT (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) podle pokynů výrobce. Pacient bude předem okysličován a poté indukován bolusem midazolamu 2 mg a fentanylu 1,25 μg/kg a následně etomidátu 0,25 mg/kg a sukcinylcholinu 1,2 mg/kg intravenózně. Provádí se přímá laryngoskopie a provádí se endotracheální intubace. Nervový monitorovací přístroj je nastaven a umístění elektrodových destiček dotýkajících se hlasivek bude ověřeno za vidění pomocí Glidescope® po umístění pacienta do požadované extenze krku nebo měřením impedance. Pacient bude očištěn a zakryt. Pacienti dostanou bolus 1 mg/kg IV lidokainu/placebo (0,9% fyziologický roztok) a následně 1,5 mg/kg/h iv lidokainu/placebo (0,9% fyziologický roztok) infuze během infuze operace, která bude zastavena při extubaci.

Esmolol v titrovaných bolusech bude použit ke ztlumení sympatoadrenálních odpovědí během intubace. Anestezie bude udržována směsí vzduchu a kyslíku v poměru 50:50 a 1-2 minimální alveolární koncentrace sevofluranu. IV infuze propofolu 50 μg/kg/min bude titrována tak, aby byl účinek udržován. K identifikaci recidivujících laryngeálních nervů bude použito intraoperační monitorování nervů (IONM). Laryngeální povrchová elektroda Dragonfly s jedním kanálem [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Elektroda LSE 500Ms] bude použita jako součást elektromyografického obvodu pro usnadnění monitorování névu. Monitor bispektrálního indexu (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) bude použit k ochraně proti "stažení" během lehčích rovin anestezie a sled čtyř (TOF) monitorů [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] bude zaměstnán k ochraně před nechtěnou neuromuskulární blokádou.

Studie je navržena jako dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie s 30 subjekty ve skupině, kteří budou dostávat intravenózně lidokain během operace, a 30 subjekty ve skupině, kteří budou dostávat placebo. Předpokládaná doba studia bude jeden rok. Jako primární výsledek bude zaznamenáno intraoperační otupení laryngo tracheálních reflexů. Množství anestetických léků, pooperační komfort pacienta, kontrola bolesti, použití narkotických léků proti bolesti, nauzea, zvracení budou zaznamenávány jako sekundární výsledky.