術中神経モニタリングを伴う甲状腺手術の手術管理における静脈内リドカインの有効性

術中神経モニタリング (IONM) は、全国の多くの施設で急速に標準治療になりつつあります。 神経麻痺の全体的な発生率は低いですが、発症すると生涯にわたる重大な障害となります。 いくつかの研究では、IONM を使用して RLN を日常的に識別することで永続的な RLN 麻痺の発生率が減少したことが文書化されています。これは反回神経 (RLN) を視覚化するように設計されていませんが、RLN 機能の術中の評価を可能にするとともに、 RLN麻痺を発症した患者の予後。 IONM の完全な機能は、神経筋遮断薬 (NMBA) を使用せずに、ほぼ完全な喉頭弛緩と反射抑制に依存します。 その基準を満たすために必要な麻酔深度は、多くの場合、血行力学的不安定を引き起こします。

切除後に IONM 信号が変化しない場合、外科医は 99.6% の症例で術後の声帯機能が正常であると安心できます。 IONM 信号が存在しないか異常な場合、患者の 30 ～ 45% が術後に声帯機能不全を発症します。IONM の展開とデータ分析が成功するかどうかは、喉頭の完全な弛緩と反射抑制にかかっています。 IONM は声帯の強い収縮を引き起こし、喉頭の変化の独立した原因となります。 外科的処置は、喉頭のレベルで潜在的に外傷性の操作を伴うため、喉頭に大きなストレスを与える要因となる。 喉頭筋は末梢筋よりも早く回復するため、IONM の完全な機能は、母指内転筋における NMB の筋電図による完全な回復の前に構成されます。 短時間作用型脱分極性筋弛緩剤の効果は挿管直後、できれば抜管までの間、効果が薄れるため、選択した麻酔技術は絶対的な喉頭反射抑制を保証する必要があります。 全静脈麻酔であろうと吸入ベースの麻酔であろうと、反射抑制に必要な深さは心血管の深刻な不安定性を引き起こす可能性があります。 麻酔深度を徐々に下げようとすると、厄介な喉頭反射が再び表面化する可能性がありますが、交感神経刺激薬で副作用に対抗しようとする試み自体が、無数の望ましくない血行力学的な結果を引き起こす可能性があります。 結果として生じる血行力学的変動は、重篤な心血管疾患の併存疾患を持つ患者に有害な転帰をもたらす可能性があります。

挿管の有無にかかわらず喉頭鏡検査を行うと、交感神経副腎反応が引き起こされます。 これらの現象は、年齢や病気のせいで心筋予備力が限られている人にとって特に有害です。これらには、高齢者集団や、糖尿病、持続性高血圧、狭心症、虚血性心疾患、不整脈などの重大な冠状動脈硬化症を患っている人々が含まれます。 IV リドカインは、気道平滑筋の細胞内 Ca2+ 濃度を低下させ、筋フィラメントの Ca2+ 感受性を低下させ、咳を抑制し、反射性気管支収縮を防ぐことが示されています。 静脈内に注射されたリドカインは、気管挿管に対する血行力学的反応を鈍化させる効果にばらつきがあります。

IV リドカインには、鎮痛、抗痛覚過敏、抗炎症作用があります。 局所麻酔薬は、組織損傷部位での神経伝達をブロックして神経性炎症を軽減するなど、いくつかの方法で術後の炎症反応を軽減できます。 さらに、それら自体の抗炎症特性により、顆粒球の移動とリソソーム酵素の放出が阻害され、その結果、炎症誘発性サイトカインの放出減少につながる可能性があります。 炎症誘発性サイトカインは末梢および中枢の感作を誘発し、痛みの増強（痛覚過敏）を引き起こす可能性があります。

血漿半減期が 8 分であるため、成人では 1.5 ～ 4 μg/mL の治​​療レベルを維持するために、リドカイン 1 ～ 1.5 mg/kg の IV ボーラスの後に 1 ～ 4 mg/min を注入する必要があります。 、16）。 リドカインの副作用は、その使用目的で報告されたことはありません。これはおそらく、毒性の最初の臨床兆候がかなり高い血中濃度 (> 5 μg/mL) で発生し、IV リドカインを 14 日間継続して投与した場合でも発生しなかったためと考えられます。 1.5 mg/kg のボーラス投与後の 1.5 mg/kg/h の速度でのリドカイン注入は、脳神経外科手術中の術中覚醒テストを行うために新生児に使用されています。 心臓の併存疾患を持つ60歳の患者の甲状腺切除術の際にも使用された。これは、ブロンクス・レバノン病院センターで行われる前向き二重盲検ランダム化対照試験となる。 神経モニタリングを使用して甲状腺切除術を受ける連続60人の患者が、それぞれ30人ずつの2つのグループに無作為に分けられます。 1つのグループには、神経モニタリングを容易にするために、手術中にリドカインのIV注入が行われます。 もう一方のグループにはプラセボが投与されます。

患者募集:

一般外科クリニックの看護管理者は、甲状腺手術のためにクリニックを訪れるすべての患者に話しかけ、この研究について説明します。 研究の性質、リスク、利点を説明した小冊子が管理者によって患者に提供されます。 研究への参加を希望する患者さんは、その旨を外科医に伝えるよう求められます。

この後、患者は術前の医学的評価と検査のために送られます。 病歴、身体検査、調査および医学的評価に基づいて、それらは研究に含まれるか除外されます。

その後、研究への参加を希望する患者および参加基準を満たす患者からインフォームド・コンセントが取られます。 この同意は手術の同意とは別のものとなります。

手術当日：

患者は一晩絶食した後に外来手術に来ます。 バイタルがチェックされ、患者は外来手術ユニットの麻酔科医と外科医によって診察されます。 その後、患者は手術のために車椅子で手術室に運ばれます。

手術の2日前に薬局に症例が通知されます。 研究薬剤師は、ランダム化チャートに従ってリドカインまたはプラセボのバイアルを準備します。 これは回収され、麻酔科医に渡されます。

手術室では:

手術は仰臥位で肩を回転させて頭を伸ばした状態で行われます。 導入にはプロポフォールとフェンタニルが使用されます。 他の手術で日常的に使用される神経筋弛緩術は、この手術では使用されません。

Dragonfly シングルチャネル喉頭表面電極 (電極 LSE 500Ms; Neurovision Medical Products、Ventura、CA、USA) を、メーカーの指示に従って #7 カフ付き ETT (Medline Industries、Mundelein、Illinois、USA) に適用します。 患者は事前酸素化され、ミダゾラム 2 mg およびフェンタニル 1.25 μg/kg のボーラス投与、続いてエトミデート 0.25 mg/kg およびスクシニルコリン 1.2 mg/kg の静脈内投与で誘導されます。 直接喉頭鏡検査が行われ、気管内挿管が行われます。 神経モニタリング装置がセットアップされ、声帯に接触する電極プレートの配置は、患者を望ましい首の伸展位置に配置した後、またはインピーダンス測定によって Glidescope® を使用して視覚的に確認されます。 患者は清拭され、ドレープを掛けられます。患者は、1 mg/kg の IV リドカイン/プラセボ (0.9% 生理食塩水) のボーラス投与を受け、続いて 1.5 mg/KG/h の IV リドカイン/プラセボ (0.9% 生理食塩水) の注入を受けます。抜管時に手術は中止されます。

エスモロールは、挿管中の副腎交感神経反応を鈍らせるために、滴定されたボーラスで使用されます。 麻酔は、酸素と空気の 50:50 混合物と最小肺胞濃度 1 ～ 2 のセボフルランで維持されます。 プロポフォール 50 μg/kg/min の IV 注入は、維持効果に応じて滴定されます。 反回神経を特定するために術中神経モニタリング (IONM) が使用されます。 Dragonfly シングルチャネル喉頭表面電極 [Neurovision Medical Products、カリフォルニア州ベンチュラ;電極 LSE 500Ms] は、筋電図検査回路の一部として使用され、モニタリングを容易にします。 バイスペクトルインデックス (BIS) モニター (Aspect Medical Systems、マサチューセッツ州ニュートン、モデル 1 A 2000) は、麻酔の軽い段階での「リコール」を防ぐために使用され、4 つのトレイン (TOF) モニター [Microstim Plus、Neurotechnology、米国テキサス州ヒューストン] は、不注意による神経筋遮断を防ぐために採用されます。

この研究は、手術中にリドカインを静脈内投与されるグループの被験者30名とプラセボを投与されるグループの被験者30名による二重盲検ランダム化比較試験として設計されています。 研究期間は1年間を予定しております。 手術中の喉頭気管反射の鈍化が主要転帰として記録されます。 麻酔薬の量、術後の患者の快適さレベル、痛みのコントロール、麻薬性鎮痛薬の使用、吐き気、嘔吐が副次的転帰として記録されます。