Skuteczność lidokainy podawanej dożylnie w postępowaniu operacyjnym w chirurgii tarczycy ze śródoperacyjnym monitorowaniem nerwów

Śródoperacyjne monitorowanie nerwów (IONM) szybko staje się standardem opieki w wielu instytucjach w całym kraju. Podczas gdy ogólna częstość występowania porażenia nerwów jest niska, gdy się pojawi, jest to druzgocąca niepełnosprawność na całe życie. W kilku badaniach udokumentowano, że rutynowa identyfikacja RLN za pomocą IONM zmniejszyła częstość trwałego porażenia RLN. Nie ma na celu uwidocznienia nerwu krtaniowego wstecznego (RLN), ale umożliwienie śródoperacyjnej oceny funkcji RLN, jak również ustalenie rokowanie u pacjentów z porażeniem RLN. Pełna funkcjonalność IONM zależy od niemal całkowitego rozluźnienia krtani i tłumienia odruchów bez użycia środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA). Głębokość znieczulenia wymagana do spełnienia tych kryteriów często prowadzi do niestabilności hemodynamicznej.

Kiedy po resekcji sygnał IONM nie zmienia się, chirurg może być spokojny, że pooperacyjna funkcja strun głosowych jest prawidłowa w 99,6% przypadków. Gdy sygnał IONM jest nieobecny lub nieprawidłowy, u 30-45% pacjentów po operacji rozwinie się dysfunkcja strun głosowych. Pomyślne wdrożenie i analiza danych z IONM zależy od całkowitego rozluźnienia krtani i stłumienia odruchów. IONM powoduje silne skurcze strun głosowych i jest samodzielną przyczyną zmian w krtani. Zabieg chirurgiczny jest silnym czynnikiem obciążającym krtań z potencjalnie traumatyczną manipulacją na poziomie krtani. Pełną funkcjonalność IONM stanowi przed pełną elektromiograficzną odbudową NMB w mięśniu przywodzicielu kciuka, ponieważ mięśnie krtani regenerują się szybciej niż mięśnie obwodowe. Wybrana technika znieczulenia powinna zapewniać całkowite zahamowanie odruchu krtaniowego, ponieważ działanie krótkodziałającego depolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie ustępuje bezpośrednio po intubacji, najlepiej do ekstubacji. Niezależnie od tego, czy jest to całkowite znieczulenie dożylne, czy znieczulenie wziewne, głębokość wymagana do stłumienia odruchu może spowodować głęboką niestabilność sercowo-naczyniową. Podczas gdy próby zmniejszenia głębokości znieczulenia mogą spowodować powrót kłopotliwych odruchów krtaniowych na powierzchnię, próby przeciwdziałania skutkom ubocznym środkami sympatykomimetycznymi same w sobie mogą skutkować niezliczonymi niepożądanymi konsekwencjami hemodynamicznymi. Wynikające z tego fluktuacje hemodynamiczne mogą prowadzić do niekorzystnych wyników u pacjentów ze współistniejącymi istotnymi chorobami sercowo-naczyniowymi.

Laryngoskopia z intubacją lub bez intubacji wywołuje reakcję współczulno-nadnerczową. Zdarzenia te są szczególnie szkodliwe u osób, które mają ograniczoną rezerwę mięśnia sercowego z powodu wieku lub choroby; obejmują one populację geriatryczną i osoby ze znaczną miażdżycą tętnic wieńcowych, jak w przypadku cukrzycy, utrzymującego się nadciśnienia tętniczego, dusznicy bolesnej, choroby niedokrwiennej serca i zaburzeń rytmu serca. Lidokaina dożylna zmniejsza wewnątrzkomórkowe stężenie Ca2+ w mięśniach gładkich dróg oddechowych, zmniejsza wrażliwość miofilamentów na Ca2+ i wykazano, że tłumi kaszel i zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli. Wstrzyknięta dożylnie lidokaina jest zmiennie skuteczna w osłabianiu odpowiedzi hemodynamicznej na intubację dotchawiczą.

Lidokaina IV ma właściwości przeciwbólowe, przeciwhiperalgetyczne i przeciwzapalne. Miejscowe środki znieczulające mogą zmniejszać pooperacyjną odpowiedź zapalną na kilka sposobów, takich jak blokowanie przekaźnictwa nerwowego w miejscu uszkodzenia tkanki, a tym samym łagodzenie zapalenia neurogennego. Ponadto, ze względu na własne właściwości przeciwzapalne, mogą hamować migrację granulocytów i uwalnianie enzymów lizosomalnych, prowadząc w konsekwencji do zmniejszenia uwalniania cytokin prozapalnych. Cytokiny prozapalne mogą wywoływać sensytyzację obwodową i ośrodkową, prowadząc do nasilenia bólu (hiperalgezji)

Ze względu na okres półtrwania lidokainy w osoczu wynoszący 8 minut, po podaniu lidokainy dożylnie w bolusie 1-1,5 mg/kg mc., u dorosłych należy zastosować infuzję z szybkością 1-4 mg/min w celu utrzymania stężenia terapeutycznego 1,5-4 μg/ml (15 , 16). Nigdy nie zgłaszano działań niepożądanych lidokainy w jej zamierzonym zastosowaniu, prawdopodobnie dlatego, że pierwsze kliniczne objawy toksyczności pojawiają się przy znacznie wysokich stężeniach we krwi (> 5 μg/ml), co nie występowało nawet wtedy, gdy lidokainę podawano dożylnie w sposób ciągły przez 14 dni. Wlew lidokainy z szybkością 1,5 mg/kg/h po bolusie 1,5 mg/kg zastosowano u noworodka w celu przeprowadzenia śródoperacyjnego testu wybudzenia podczas zabiegu neurochirurgicznego. Był również używany podczas tyreoidektomii u 60-letniego pacjenta ze współistniejącymi chorobami serca. Będzie to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzone w Bronx Lebanon Hospital Center. 60 kolejnych pacjentów poddawanych tyreoidektomii z wykorzystaniem monitorowania nerwów zostanie losowo przydzielonych do dwóch grup po trzydzieści osób w każdej. Jedna grupa otrzyma dożylny wlew lidokainy podczas operacji w celu ułatwienia monitorowania nerwów. Druga grupa otrzyma placebo.

Rekrutacja pacjentów:

Pielęgniarka administrująca kliniką chirurgii ogólnej porozmawia ze wszystkimi pacjentami zgłaszającymi się do kliniki na operację tarczycy i poinformuje ich o badaniu. Administrator dostarczy pacjentom broszurę wyjaśniającą charakter badania, ryzyko i korzyści. Pacjenci, którzy wyrażą chęć udziału w badaniu, zostaną poproszeni o przekazanie tego samego chirurgowi.

Następnie pacjenci zostaną wysłani na przedoperacyjną ocenę medyczną i testy. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań i oceny medycznej zostaną włączeni lub wykluczeni z badania.

Świadoma zgoda zostanie następnie podjęta od pacjentów chcących wziąć udział w badaniu oraz tych, którzy spełniają kryteria włączenia. Ta zgoda będzie odrębna od zgody chirurgicznej.

Dzień operacji:

Pacjent zgłasza się na zabieg ambulatoryjny po całonocnej głodówce. Zostaną sprawdzone funkcje życiowe, a pacjent będzie obserwowany przez anestezjologa i chirurga w ambulatoryjnym oddziale chirurgii. Tam po tym, jak pacjent jest przewożony na salę operacyjną w celu przeprowadzenia operacji.

Na 2 dni przed planowanym zabiegiem apteka zostanie poinformowana o zaistniałym przypadku. Farmaceuta prowadzący badanie przygotuje fiolkę z lidokainą lub placebo zgodnie z tabelą randomizacji. Zostanie to odebrane i przekazane anestezjologowi.

Na sali operacyjnej:

Operację przeprowadza się w pozycji leżącej z głową wyciągniętą za pomocą rolki barkowej. Do indukcji stosuje się propofol i fentanyl. Blokada nerwowo-mięśniowa, która jest rutynowo stosowana w innych operacjach, nie będzie stosowana w tej operacji.

Jednokanałowa krtaniowa elektroda powierzchniowa Dragonfly (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) zostanie umieszczona na rurce dotchawiczej nr 7 z mankietem (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) zgodnie z instrukcjami producenta. Pacjent zostanie wstępnie natleniony, a następnie indukowany bolusem midazolamu 2 mg i fentanylu 1,25 μg/kg, a następnie etomidatu 0,25 mg/kg i sukcynylocholiny 1,2 mg/kg dożylnie. Wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią i intubację dotchawiczą. Urządzenie do monitorowania nerwów jest ustawione, a położenie płytek elektrod stykających się ze strunami głosowymi zostanie zweryfikowane pod okiem za pomocą Glidescope®, po ustawieniu pacjenta z pożądanym wyprostem szyi lub poprzez pomiar impedancji. Pacjent zostanie oczyszczony i ułożony. Pacjenci otrzymają bolus 1 mg/kg lidokainy dożylnie/placebo (0,9% roztwór soli), a następnie 1,5 mg/kg/h dożylnego wlewu lidokainy/placebo (0,9% roztwór soli) podczas operacji, która zostanie zatrzymana w momencie ekstubacji.

Esmolol w miareczkowanych bolusach będzie stosowany do stępienia współczulnych odpowiedzi nadnerczy podczas intubacji. Znieczulenie będzie podtrzymywane mieszanką powietrza z tlenem w stosunku 50:50 i 1-2 minimalnym stężeniem pęcherzykowym sewofluranu. Wlew dożylny propofolu 50 μg/kg mc./min będzie miareczkowany w celu uzyskania efektu podtrzymującego. Śródoperacyjny monitoring nerwów (IONM) zostanie wykorzystany do identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych. Jednokanałowa elektroda powierzchniowa krtani Dragonfly [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Elektroda LSE 500Ms] będzie używana jako część obwodu elektromiograficznego w celu ułatwienia monitorowania neve. Monitor Bispectral Index (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) będzie używany do ochrony przed „przywołaniem” podczas lżejszych poziomów znieczulenia oraz zestaw czterech monitorów (TOF) [ Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA] zostanie zatrudniony do ochrony przed niezamierzoną blokadą nerwowo-mięśniową.

Badanie zaprojektowano jako podwójnie ślepą, randomizowaną próbę kontrolną z udziałem 30 osób w grupie, która otrzyma dożylnie lidokainę podczas zabiegu chirurgicznego oraz 30 osób w grupie, która otrzyma placebo. Planowany okres studiów to rok. Śródoperacyjne stępienie odruchów krtaniowo-tchawiczych zostanie odnotowane jako główny wynik. Ilość leków znieczulających, poziom komfortu pacjenta po operacji, kontrola bólu, stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych, nudności, wymioty będą rejestrowane jako wyniki drugorzędne.