Eficacia de la lidocaína intravenosa en el manejo operatorio de la cirugía de tiroides con monitorización nerviosa intraoperatoria

La monitorización nerviosa intraoperatoria (IONM, por sus siglas en inglés) se está convirtiendo rápidamente en un estándar de atención en muchas instituciones de todo el país. Si bien la incidencia general de parálisis nerviosa es baja, cuando ocurre es una discapacidad devastadora de por vida. Varios estudios han documentado que la identificación de rutina del NLR con IONM ha disminuido las tasas de parálisis permanente del NLR. No está diseñado para visualizar el nervio laríngeo recurrente (NLR), sino para permitir la evaluación intraoperatoria de la función del NLR, así como para establecer un pronóstico en pacientes que desarrollan parálisis del NLR. La funcionalidad completa del IONM depende de la relajación laríngea casi total y la supresión de reflejos sin el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA). La profundidad de la anestesia requerida para cumplir con ese criterio a menudo conduce a inestabilidad hemodinámica.

Cuando la señal del IONM no cambia después de la resección, el cirujano puede estar seguro de que la función posoperatoria de las cuerdas vocales es normal en el 99,6 % de los casos. Cuando la señal del IONM está ausente o es anormal, entre el 30 y el 45 % de los pacientes desarrollarán una disfunción de las cuerdas vocales después de la operación. El despliegue y el análisis de datos exitosos del IONM dependen de la relajación laríngea completa y la supresión del reflejo. La MNIO provoca fuertes contracciones de las cuerdas vocales y es causa independiente de alteraciones laríngeas. El procedimiento quirúrgico es un fuerte factor de estrés para la laringe con una manipulación potencialmente traumática a nivel de la laringe. La funcionalidad completa del IONM constituye antes de la recuperación electromiográfica completa del BNM en el músculo aductor del pulgar, ya que los músculos laríngeos se recuperan más rápido que los músculos periféricos. La técnica anestésica elegida debe asegurar la supresión absoluta del reflejo laríngeo ya que el efecto del relajante muscular despolarizante de acción corta desaparece inmediatamente después de la intubación, preferiblemente hasta la extubación. Ya sea anestesia intravenosa total o anestesia basada en inhalación, la profundidad requerida para la supresión refleja puede causar una inestabilidad cardiovascular profunda. Si bien los intentos de reducir la profundidad anestésica pueden provocar la reaparición de los molestos reflejos laríngeos, los intentos de contrarrestar los efectos secundarios con agentes simpaticomiméticos pueden dar lugar a una miríada de consecuencias hemodinámicas indeseables. Las fluctuaciones hemodinámicas resultantes pueden dar lugar a resultados adversos en pacientes con comorbilidades cardiovasculares significativas.

La laringoscopia con o sin intubación, provoca una respuesta simpatoadrenal. Estos eventos son especialmente perjudiciales en personas que tienen una reserva miocárdica limitada debido a la edad o la enfermedad; estos incluyen población geriátrica y aquellos con arteriosclerosis coronaria significativa como en diabetes mellitus, hipertensión sostenida, angina, cardiopatía isquémica y arritmias cardíacas. La lidocaína IV disminuye la concentración de Ca2+ intracelular en el músculo liso de las vías respiratorias, disminuye la sensibilidad al Ca2+ de los miofilamentos y se ha demostrado que suprime la tos y previene la constricción bronquial refleja. Inyectada por vía intravenosa, la lidocaína tiene una eficacia variable para mitigar la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal.

La lidocaína IV tiene propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias. Los anestésicos locales pueden reducir la respuesta inflamatoria posoperatoria de varias maneras, como bloquear la transmisión neural en el sitio de la lesión tisular y, por lo tanto, atenuar la inflamación neurogénica. Además, debido a sus propias propiedades antiinflamatorias, pueden inhibir la migración de granulocitos y la liberación de enzimas lisosomales, lo que en consecuencia conduce a una disminución de la liberación de citocinas proinflamatorias. Las citocinas proinflamatorias pueden inducir sensibilización periférica y central, lo que lleva a un aumento del dolor (hiperalgesia)

Debido a su vida media plasmática de 8 min, un bolo IV de 1 - 1,5 mg/kg de lidocaína debe ser seguido por una infusión de 1 - 4 mg/min en adultos para mantener niveles terapéuticos de 1,5 - 4 μg/mL (15 , dieciséis). Los efectos secundarios de la lidocaína nunca se informaron en su uso previsto, probablemente porque los primeros signos clínicos de toxicidad ocurren a concentraciones sanguíneas considerablemente altas (> 5 μg/mL), que no ocurrieron incluso cuando la lidocaína IV se administró continuamente durante 14 días. Se ha empleado una infusión de lidocaína a razón de 1,5 mg/kg/h después de un bolo de 1,5 mg/kg en un recién nacido para realizar una prueba de despertar intraoperatoria durante la neurocirugía. También se usó durante la tiroidectomía en pacientes de 60 años con comorbilidades cardíacas. Este será un ensayo prospectivo, controlado, aleatorizado, doble ciego, realizado en el Bronx Lebanon Hospital Center. 60 pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía mediante monitorización nerviosa se distribuirán aleatoriamente en dos grupos de treinta cada uno. Un grupo recibirá una infusión de lidocaína IV durante la cirugía para facilitar el control de los nervios. El otro grupo recibirá un placebo.

Reclutamiento de pacientes:

La enfermera administradora de la clínica de Cirugía General hablará con todos los pacientes que acudan a la clínica para una cirugía de tiroides y les informará sobre el estudio. El administrador proporcionará a los pacientes un folleto que explique la naturaleza del estudio, los riesgos y los beneficios. A los pacientes que estén dispuestos a participar en el estudio se les pedirá que se lo comuniquen al cirujano.

Después de esto, los pacientes serán enviados para una evaluación y prueba médica preoperatoria. Según la historia, el examen físico, las investigaciones y la evaluación médica, se incluirán o excluirán del estudio.

Luego se tomará el consentimiento informado de los pacientes que deseen participar en el estudio y aquellos que cumplan con los criterios de inclusión. Este consentimiento será independiente del consentimiento quirúrgico.

El día de la cirugía:

El paciente acudirá a cirugía ambulatoria tras ayuno nocturno. Se controlarán los signos vitales y el anestesiólogo y el cirujano verán al paciente en la unidad de cirugía ambulatoria. Allí, después de que el paciente es llevado al quirófano para la cirugía.

Dos días antes de la cirugía se avisará a farmacia del caso. El farmacéutico investigador preparará el vial de lidocaína o placebo de acuerdo con el cuadro de aleatorización. Esto será recogido y entregado al anestesiólogo.

En el quirófano:

La cirugía se realiza en decúbito supino con la cabeza extendida mediante un giro de hombros. Propofol y Fentanyl se utilizan para la inducción. En esta cirugía no se utilizará el bloqueo neuromuscular que se utiliza de forma rutinaria en otras cirugías.

El electrodo de superficie laríngea de un solo canal Dragonfly (electrodo LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, EE. UU.) se aplicará a un TET con manguito n.° 7 (Medline Industries, Mundelein, Illinois, EE. UU.) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El paciente será preoxigenado y luego inducido con un bolo de midazolam 2 mg y fentanilo 1,25 μg/kg seguido de etomidato 0,25 mg/kg y succinilcolina 1,2 mg/kg por vía intravenosa. Se realiza laringoscopia directa e intubación endotraqueal. Se monta el aparato de monitorización nerviosa y se verificará bajo visión con un Glidescope® la colocación de las placas de electrodos en contacto con las cuerdas vocales, tras posicionar al paciente con la extensión de cuello deseada o mediante medida de impedancia. Se limpiará y cubrirá al paciente. Los pacientes recibirán un bolo de 1 mg/kg de lidocaína IV/placebo (solución salina al 0,9 %) seguido de 1,5 mg/KG/h de lidocaína IV/placebo (solución salina al 0,9 %) durante la infusión. cirugía que se detendrá en la extubación.

Se utilizará esmolol en bolos titulados para atenuar las respuestas simpáticas suprarrenales durante la intubación. La anestesia se mantendrá con mezcla 50:50 de aire en oxígeno y 1 - 2 concentración alveolar mínima de sevoflurano. La infusión IV de propofol 50 μg/ kg/min se ajustará al efecto para el mantenimiento. Se utilizará la monitorización nerviosa intraoperatoria (IONM, por sus siglas en inglés) para identificar los nervios laríngeos recurrentes. Electrodo de superficie laríngea de un solo canal Dragonfly [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; El electrodo LSE 500Ms] se usará como parte del circuito de electromiografía para facilitar el monitoreo de neve. Se utilizará un monitor de índice biespectral (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA; modelo 1 A 2000) para protegerse contra la "recuperación" durante planos más ligeros de anestesia y un monitor de tren de cuatro (TOF) [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, EE. UU.] se empleará para protegerse contra el bloqueo neuromuscular involuntario.

El estudio está diseñado como un ensayo controlado aleatorio doble ciego con 30 sujetos en el grupo que recibirá lidocaína intravenosa durante la cirugía y 30 sujetos en el grupo que recibirá placebo. El período previsto del estudio será de un año. El embotamiento de los reflejos laringotraqueales intraoperatorios se registrará como resultado primario. La cantidad de medicamentos anestésicos, el nivel de comodidad del paciente posoperatorio, el control del dolor, el uso de analgésicos narcóticos, las náuseas y los vómitos se registrarán como resultados secundarios.