Werkzaamheid van intraveneuze lidocaïne bij de operatieve behandeling van schildklieroperaties met intra-operatieve zenuwbewaking

Intra Operative Nerve Monitoring (IONM) wordt snel een standaardbehandeling in veel instellingen in het hele land. Hoewel de algemene incidentie van zenuwverlamming laag is, is het een verwoestende levenslange handicap als het optreedt. Verschillende onderzoeken hebben gedocumenteerd dat routinematige identificatie van de RLN met IONM het aantal gevallen van permanente RLN-verlamming heeft verminderd. prognose bij patiënten die RLN-verlamming ontwikkelen. De volledige functionaliteit van de IONM hangt af van bijna totale larynxrelaxatie en reflexonderdrukking zonder het gebruik van neuromusculaire blokkers (NMBA's). De diepte van de anesthesie die nodig is om aan die criteria te voldoen, leidt vaak tot hemodynamische instabiliteit.

Wanneer het IONM-signaal na de resectie onveranderd is, kan de chirurg gerustgesteld worden dat de postoperatieve stembandfunctie in 99,6% van de gevallen normaal is. Als het IONM-signaal afwezig of abnormaal is, ontwikkelt 30-45% van de patiënten postoperatief een disfunctie van de stembanden. De IONM veroorzaakt sterke contracties van de stembanden en is een onafhankelijke oorzaak van larynxveranderingen. De chirurgische ingreep is een sterke stressfactor voor het strottenhoofd met een potentieel traumatische manipulatie ter hoogte van het strottenhoofd. Volledige functionaliteit van de IONM vormt vóór het volledige elektromyografische herstel van de NMB bij de adductor pollicis-spier, aangezien de larynxspieren sneller herstellen dan de perifere spieren. De gekozen anesthesietechniek moet absolute onderdrukking van de larynxreflex garanderen, aangezien het effect van de kortwerkende depolariserende spierverslapper onmiddellijk na de intubatie afneemt, bij voorkeur tot de extubatie. Of het nu gaat om totale intraveneuze anesthesie of op inhalatie gebaseerde anesthesie, de diepte die nodig is voor reflexonderdrukking kan ernstige cardiovasculaire instabiliteit veroorzaken. Terwijl de pogingen om de anesthesiediepte naar beneden te titreren ervoor kunnen zorgen dat de lastige larynxreflexen weer naar boven komen, kunnen pogingen om de bijwerkingen met sympathicomimetica tegen te gaan zelf resulteren in een groot aantal ongewenste hemodynamische gevolgen. De resulterende hemodynamische fluctuaties kunnen leiden tot nadelige uitkomsten bij patiënten met significante cardiovasculaire comorbiditeiten.

Laryngoscopie met of zonder intubatie lokt een sympathische bijnierreactie uit. Deze gebeurtenissen zijn vooral nadelig bij personen met een beperkte myocardiale reserve vanwege leeftijd of ziekte; deze omvatten geriatrische populatie en patiënten met significante coronaire arteriosclerose zoals bij diabetes mellitus, aanhoudende hypertensie, angina, ischemische hartziekte en hartritmestoornissen. IV lidocaïne verlaagt de intracellulaire Ca2+-concentratie in de gladde spieren van de luchtwegen, vermindert de Ca2+-gevoeligheid van de myofilamenten en het is aangetoond dat het hoesten onderdrukt en reflexbroncho-vernauwing voorkomt. Lidocaïne, intraveneus geïnjecteerd, is variabel effectief in het afstompen van de hemodynamische respons op tracheale intubatie.

IV lidocaïne heeft pijnstillende, anti-hyperalgetische en ontstekingsremmende eigenschappen. Lokale anesthetica kunnen de postoperatieve ontstekingsreactie op verschillende manieren verminderen, bijvoorbeeld door de neurale transmissie op de plaats van weefselbeschadiging te blokkeren en zo de neurogene ontsteking te verminderen. Bovendien kunnen ze vanwege hun eigen ontstekingsremmende eigenschappen de migratie van granulocyten en de afgifte van lysosomale enzymen remmen, wat vervolgens leidt tot een verminderde afgifte van pro-inflammatoire cytokines. Pro-inflammatoire cytokines kunnen perifere en centrale sensitisatie veroorzaken, wat leidt tot pijnvergroting (hyperalgesie)

Vanwege de plasmahalfwaardetijd van 8 minuten, moet een intraveneuze bolus van 1 - 1,5 mg/kg lidocaïne worden gevolgd door een infuus van 1 - 4 mg/min bij volwassenen om therapeutische spiegels van 1,5 - 4 μg/ml te behouden (15 , 16). Bijwerkingen van lidocaïne zijn nooit gemeld bij het beoogde gebruik, waarschijnlijk omdat de eerste klinische tekenen van toxiciteit optreden bij aanzienlijk hoge bloedconcentraties (> 5 μg/ml), die zelfs niet optraden wanneer IV-lidocaïne gedurende 14 dagen continu werd gegeven. Lidocaïne-infusie met een snelheid van 1,5 mg/kg/uur na een bolus van 1,5 mg/kg is gebruikt bij een pasgeborene om een ​​intra-operatieve ontwaaktest uit te voeren tijdens neurochirurgie. Het werd ook gebruikt tijdens thyreoïdectomie bij een 60-jarige patiënt met cardiale comorbiditeit. Dit wordt een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie die wordt uitgevoerd in het Bronx Lebanon Hospital Center. 60 achtereenvolgende patiënten die een thyreoïdectomie ondergaan met behulp van zenuwmonitoring, worden gerandomiseerd in twee groepen van elk dertig. De ene groep krijgt tijdens de operatie een intraveneus lidocaïne-infuus om de zenuwbewaking te vergemakkelijken. De andere groep krijgt een placebo.

Patiëntenwerving:

De verpleegkundig beheerder van de polikliniek Algemene Chirurgie praat met alle patiënten die naar de polikliniek komen voor een schildklieroperatie en informeert hen over het onderzoek. Een boekje met uitleg over de aard van het onderzoek, de risico's en voordelen zal door de beheerder aan de patiënten worden verstrekt. Patiënten die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek zal worden gevraagd om hetzelfde met de chirurg door te geven.

Hierna worden de patiënten verzonden voor pre-operatieve medische evaluatie en testen. Op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek, onderzoeken en medische evaluatie worden ze al dan niet opgenomen in het onderzoek.

Geïnformeerde toestemming zal dan worden verkregen van de patiënten die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek en degenen die voldoen aan de inclusiecriteria. Deze toestemming staat los van de chirurgische toestemming.

De dag van de operatie:

De patiënt komt na een nacht vasten naar de ambulante operatie. De vitale functies worden gecontroleerd en de patiënt wordt gezien door de anesthesioloog en chirurg op de ambulante chirurgie. Daarna wordt de patiënt naar de operatiekamer gereden voor een operatie.

Twee dagen voor de operatie wordt de apotheek op de hoogte gebracht van de zaak. De onderzoeksapotheker bereidt de injectieflacon met lidocaïne of placebo voor volgens het randomisatieschema. Deze wordt opgehaald en meegegeven aan de anesthesioloog.

In de operatiekamer:

De operatie wordt uitgevoerd in rugligging met het hoofd gestrekt met behulp van een schouderrol. Propofol en Fentanyl worden gebruikt voor inductie. Neuromusculaire blokkade die routinematig wordt gebruikt bij andere operaties, zal bij deze operatie niet worden gebruikt.

Dragonfly Single Channel Laryngeal Surface Electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, VS) zal worden aangebracht op een #7 ETT met manchet (Medline Industries, Mundelein, Illinois, VS) volgens de instructies van de fabrikant. De patiënt wordt vooraf geoxygeneerd en vervolgens geïnduceerd met een bolus van midazolam 2 mg en fentanyl 1,25 μg/kg gevolgd door etomidaat 0,25 mg/kg en succinylcholine 1,2 mg/kg intraveneus. Directe laryngoscopie wordt gedaan en endotracheale intubatie wordt gedaan. Het zenuwbewakingsapparaat wordt opgesteld en de plaatsing van de elektrodeplaten die de stembanden raken, wordt onder zicht gecontroleerd met een Glidescope®, na positionering van de patiënt met de gewenste nekextensie of door impedantiemeting. De patiënt wordt schoongemaakt en afgedekt. ​​De patiënten krijgen een bolus van 1 mg/kg IV lidocaïne/placebo (0,9% zoutoplossing) gevolgd door 1,5 mg/kg/uur IV lidocaïne/placebo (0,9% zoutoplossing) infusie tijdens de behandeling. operatie die zal worden gestopt bij extubatie.

Esmolol in getitreerde bolussen wordt gebruikt om de sympathische bijnierreacties tijdens de intubatie af te zwakken. De anesthesie wordt gehandhaafd met een 50:50 mengsel van lucht in zuurstof en 1-2 minimale alveolaire concentratie sevofluraan. IV infusie van propofol 50 μg/kg/min wordt getitreerd naar effect voor onderhoud. Intra-operatieve zenuwmonitoring (IONM) zal worden gebruikt om de terugkerende larynxzenuwen te identificeren. Dragonfly enkelkanaals laryngeale oppervlakte-elektrode [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Electrode LSE 500Ms] zal worden gebruikt als onderdeel van het elektromyografiecircuit om de neve monitoring te vergemakkelijken. Een Bispectral Index (BIS)-monitor (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) zal worden gebruikt om te waken tegen "recall" tijdens lichtere anesthesievlakken en een train of four (TOF)-monitor [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, VS] zal worden ingezet om te waken tegen onbedoelde neuromusculaire blokkade.

De studie is opgezet als een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met 30 proefpersonen in de groep die intraveneuze lidocaïne zullen krijgen tijdens de operatie en 30 proefpersonen in de groep die een placebo zullen krijgen. De beoogde duur van de studie is één jaar. Afstomping van de laryngo-tracheale reflexen tijdens de operatie zal worden geregistreerd als de primaire uitkomst. De hoeveelheid anesthesiemedicatie, het postoperatieve comfortniveau van de patiënt, pijnbeheersing, gebruik van verdovende pijnstillers, misselijkheid en braken worden geregistreerd als secundaire uitkomsten.