Эффективность внутривенного введения лидокаина при оперативном лечении операций на щитовидной железе с интраоперационным мониторингом нервов

Интраоперационный мониторинг нервов (IONM) быстро становится стандартом лечения во многих учреждениях по всей стране. В то время как общая заболеваемость параличом нерва низка, когда он возникает, это разрушительный пожизненный инвалид. Несколько исследований задокументировали, что рутинная идентификация ВГН с ИОНМ снижает частоту перманентного паралича ВГН. Он не предназначен для визуализации возвратного гортанного нерва (ВГН), но позволяет проводить интраоперационную оценку функции ВГН, а также устанавливать прогноз у пациентов с развитием паралича ВГН. Полная функциональность IONM зависит от почти полного расслабления гортани и подавления рефлексов без использования нервно-мышечных блокаторов (NMBA). Глубина анестезии, необходимая для соответствия этим критериям, часто приводит к гемодинамической нестабильности.

Когда сигнал IONM не меняется после резекции, хирург может быть уверен, что послеоперационная функция голосовых связок нормальная в 99,6% случаев. Там, где сигнал IONM отсутствует или ненормальный, у 30–45% пациентов после операции разовьется дисфункция голосовых связок. Успешное развертывание и анализ данных IONM зависят от полного расслабления гортани и подавления рефлексов. ИОНМ вызывает сильные сокращения голосовых связок и является независимой причиной изменений гортани. Хирургическое вмешательство является сильным фактором стресса для гортани с потенциально травмирующей манипуляцией на уровне гортани. Полная функциональность ИОНМ предшествует полному электромиографическому восстановлению НМБ в приводящей большой мышце, так как мышцы гортани восстанавливаются быстрее, чем периферические мышцы. Выбранный метод анестезии должен обеспечивать абсолютное подавление гортанного рефлекса, поскольку эффект короткого действия деполяризующего миорелаксанта прекращается сразу после интубации, предпочтительно до экстубации. Будь то тотальная внутривенная анестезия или ингаляционная анестезия, глубина, необходимая для подавления рефлексов, может вызвать глубокую сердечно-сосудистую нестабильность. В то время как попытки снизить глубину анестезии могут вызвать повторное появление вызывающих беспокойство ларингеальных рефлексов, попытки противодействия побочным эффектам с помощью симпатомиметиков сами по себе могут привести к множеству нежелательных гемодинамических последствий. Возникающие в результате гемодинамические колебания могут привести к неблагоприятным исходам у пациентов с серьезными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ларингоскопия с интубацией или без нее вызывает симпатоадреналовую реакцию. Эти события особенно вредны для людей с ограниченным миокардиальным резервом из-за возраста или болезни; к ним относятся пожилые люди и люди со значительным коронарным атеросклерозом, например, при сахарном диабете, устойчивой гипертензии, стенокардии, ишемической болезни сердца и сердечных аритмиях. Внутривенное введение лидокаина снижает внутриклеточную концентрацию Ca2+ в гладких мышцах дыхательных путей, снижает чувствительность миофиламентов к Ca2+ и, как было показано, подавляет кашель и предотвращает рефлекторное сужение бронхов. Внутривенно введенный лидокаин в разной степени эффективен в снижении гемодинамического ответа на интубацию трахеи.

Лидокаин в/в обладает обезболивающими, антигипералгезическими и противовоспалительными свойствами. Местные анестетики могут уменьшить послеоперационную воспалительную реакцию несколькими способами, такими как блокирование нервной передачи в месте повреждения ткани и, таким образом, ослабление нейрогенного воспаления. Кроме того, из-за собственных противовоспалительных свойств они могут ингибировать миграцию гранулоцитов и высвобождение лизосомальных ферментов, что приводит к уменьшению высвобождения провоспалительных цитокинов. Провоспалительные цитокины могут вызывать периферическую и центральную сенсибилизацию, что приводит к усилению боли (гипералгезии).

Из-за периода полувыведения лидокаина из плазмы, равного 8 мин, внутривенное болюсное введение 1–1,5 мг/кг лидокаина должно сопровождаться инфузией 1–4 мг/мин у взрослых для поддержания терапевтических уровней 1,5–4 мкг/мл (15). , 16). О побочных эффектах лидокаина никогда не сообщалось при его предполагаемом применении, вероятно, потому, что первые клинические признаки токсичности возникают при значительно высоких концентрациях в крови (> 5 мкг/мл), чего не наблюдалось даже при непрерывном внутривенном введении лидокаина в течение 14 дней. Инфузия лидокаина со скоростью 1,5 мг/кг/ч после болюсного введения 1,5 мг/кг применялась у новорожденных для проведения интраоперационной пробы пробуждения во время нейрохирургии. Его также использовали во время тиреоидэктомии у 60-летнего пациента с сопутствующими сердечными заболеваниями. Это будет проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Больничном центре Бронкса в Ливане. 60 последовательных пациентов, перенесших тиреоидэктомию с использованием мониторинга нервов, будут рандомизированы на две группы по тридцать в каждой. Одна группа получит внутривенное вливание лидокаина во время операции, чтобы облегчить мониторинг нервов. Другая группа получит плацебо.

Набор пациентов:

Медсестра-администратор в клинике общей хирургии будет беседовать со всеми пациентами, поступающими в клинику для операции на щитовидной железе, и информировать их об исследовании. Буклет, объясняющий характер исследования, риски и преимущества, будет предоставлен пациентам администратором. Пациентов, желающих принять участие в исследовании, попросят сообщить об этом хирургу.

После этого пациенты будут отправлены на предоперационное медицинское обследование и тестирование. На основании анамнеза, физического осмотра, исследований и медицинского заключения они будут включены или исключены из исследования.

Затем у пациентов, желающих участвовать в исследовании, и у тех, кто соответствует критериям включения, будет получено информированное согласие. Это согласие будет отделено от хирургического согласия.

День операции:

Пациент придет в амбулаторную хирургию после ночного голодания. Будут проверены жизненно важные органы, и пациент будет осмотрен анестезиологом и хирургом в отделении амбулаторной хирургии. Там после того, как пациента катят в операционную для операции.

За два дня до операции аптека будет уведомлена о случае. Фармацевт-исследователь подготовит флакон с лидокаином или плацебо в соответствии с таблицей рандомизации. Его заберут и отдадут анестезиологу.

В операционной:

Операция проводится в положении лежа на спине с вытянутой головой с помощью плечевого валика. Для индукции используются пропофол и фентанил. Нейромышечная блокада, которая обычно используется в других операциях, не будет использоваться в этой операции.

Одноканальный ларингеальный поверхностный электрод Dragonfly (электрод LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Вентура, Калифорния, США) будет наложен на ЭТТ с манжетой № 7 (Medline Industries, Манделейн, Иллинойс, США) в соответствии с инструкциями производителя. Пациенту будет проведена предварительная оксигенация, а затем индуцируется болюсное введение мидазолама 2 мг и фентанила 1,25 мкг/кг с последующим внутривенным введением этомидата 0,25 мг/кг и сукцинилхолина 1,2 мг/кг. Выполняют прямую ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию. Устанавливается аппарат для мониторинга нервов, и размещение электродных пластин, соприкасающихся с голосовыми связками, проверяется под визуальным контролем с помощью Glidescope® после позиционирования пациента с желаемым разгибанием шеи или путем измерения импеданса. Пациент будет очищен и покрыт драпировкой. Пациенты получат болюс 1 мг/кг лидокаина/плацебо в/в (0,9% солевой раствор), а затем 1,5 мг/кг/ч внутривенного вливания лидокаина/плацебо (0,9% солевой раствор) во время процедуры. операция, которая будет остановлена ​​при экстубации.

Эсмолол в титрованных болюсах будет использоваться для притупления симпатико-адреналовых реакций во время интубации. Анестезия будет поддерживаться смесью воздуха с кислородом 50:50 и 1-2 минимальной альвеолярной концентрацией севофлурана. В/в инфузия пропофола 50 мкг/кг/мин будет титроваться до эффекта для поддерживающей терапии. Интраоперационный мониторинг нервов (IONM) будет использоваться для выявления возвратных гортанных нервов. Одноканальный ларингеальный поверхностный электрод «Стрекоза» [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Электрод LSE 500Ms] будет использоваться как часть схемы электромиографии для облегчения мониторинга невуса. Монитор биспектрального индекса (BIS) (Aspect Medical Systems, Ньютон, Массачусетс; модель 1 A 2000) будет использоваться для защиты от «отзыва» во время более легких плоскостей анестезии и монитора с чередованием четырех (TOF) [Microstim Plus, Neurotechnology, Хьюстон, Техас, США] будут использоваться для защиты от непреднамеренной нервно-мышечной блокады.

Исследование разработано как двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с 30 субъектами в группе, которые будут получать лидокаин внутривенно во время операции, и 30 субъектами в группе, которые будут получать плацебо. Предполагаемый период обучения составит один год. Притупление ларинготрахеальных рефлексов во время операции будет регистрироваться как первичный результат. Количество анестезиологических препаратов, послеоперационный уровень комфорта пациента, контроль боли, использование наркотических обезболивающих, тошнота, рвота будут регистрироваться как вторичные результаты.