Efficacia della lidocaina endovenosa nella gestione operativa della chirurgia tiroidea con monitoraggio intraoperatorio dei nervi

Il monitoraggio intraoperativo dei nervi (IONM) sta rapidamente diventando uno standard di cura in molte istituzioni in tutto il paese. Mentre l'incidenza complessiva della paralisi nervosa è bassa, quando si verifica è un handicap devastante per tutta la vita. Diversi studi hanno documentato che l'identificazione di routine del RLN con IONM ha diminuito i tassi di paralisi permanente del RLN. Non è progettato per visualizzare il nervo laringeo ricorrente (RLN), ma per consentire la valutazione intraoperatoria della funzione del RLN e per stabilire una prognosi nei pazienti che sviluppano paralisi RLN. La completa funzionalità dello IONM dipende dal rilassamento laringeo quasi totale e dalla soppressione dei riflessi senza l'uso di agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA). La profondità dell'anestesia richiesta per soddisfare tali criteri porta spesso a instabilità emodinamica.

Quando il segnale IONM è invariato dopo la resezione, il chirurgo può essere rassicurato che la funzione postoperatoria delle corde vocali è normale nel 99,6% dei casi. Laddove il segnale IONM è assente o anormale, il 30-45% dei pazienti svilupperà una disfunzione delle corde vocali dopo l'intervento. Lo IONM provoca forti contrazioni delle corde vocali ed è una causa indipendente di alterazioni laringee. La procedura chirurgica è un forte fattore di stress per la laringe con una manipolazione potenzialmente traumatica a livello della laringe. La completa funzionalità dello IONM costituisce prima del completo recupero elettromiografico del NMB a livello del muscolo adduttore del pollice, poiché i muscoli laringei si riprendono più velocemente dei muscoli periferici. La tecnica anestetica scelta dovrebbe garantire l'assoluta soppressione del riflesso laringeo poiché l'effetto del miorilassante depolarizzante a breve durata d'azione sta svanendo immediatamente dopo l'intubazione, fino preferibilmente all'estubazione. Che si tratti di anestesia endovenosa totale o anestesia basata sull'inalazione, la profondità richiesta per la soppressione del riflesso può causare una profonda instabilità cardiovascolare. Mentre i tentativi di ridurre la profondità dell'anestesia possono causare la ricomparsa dei fastidiosi riflessi laringei, i tentativi di contrastare gli effetti collaterali con agenti simpaticomimetici possono essi stessi provocare una miriade di conseguenze emodinamiche indesiderabili. Le conseguenti fluttuazioni emodinamiche possono determinare esiti avversi in pazienti con significative comorbilità cardiovascolari.

La laringoscopia con o senza intubazione provoca una risposta simpatosurrenale. Questi eventi sono particolarmente dannosi nei soggetti che hanno una riserva miocardica limitata a causa dell'età o della malattia; questi includono la popolazione geriatrica e quelli con arteriosclerosi coronarica significativa come nel diabete mellito, ipertensione sostenuta, angina, cardiopatia ischemica e aritmie cardiache. La lidocaina EV riduce la concentrazione intracellulare di Ca2+ nella muscolatura liscia delle vie aeree, riduce la sensibilità del Ca2+ del miofilamento e ha dimostrato di sopprimere la tosse e prevenire la costrizione bronco-bronco. Iniettata per via endovenosa, la lidocaina è variamente efficace nell'attenuare la risposta emodinamica all'intubazione tracheale.

La lidocaina EV ha proprietà analgesiche, anti-iperalgesiche e antinfiammatorie. Gli anestetici locali possono ridurre la risposta infiammatoria postoperatoria in diversi modi, come il blocco della trasmissione neurale nel sito della lesione tissutale e quindi l'attenuazione dell'infiammazione neurogena. Inoltre, a causa delle proprie proprietà antinfiammatorie, possono inibire la migrazione dei granulociti e il rilascio di enzimi lisosomiali, portando di conseguenza a un ridotto rilascio di citochine pro-infiammatorie. Le citochine pro-infiammatorie possono indurre sensibilizzazione periferica e centrale, portando ad un aumento del dolore (iperalgesia)

A causa della sua emivita plasmatica di 8 min, un bolo EV di 1 - 1,5 mg/kg di lidocaina deve essere seguito da un'infusione di 1 - 4 mg/min negli adulti per mantenere livelli terapeutici di 1,5 - 4 μg/mL (15 , 16). Gli effetti collaterali della lidocaina non sono mai stati segnalati nel suo uso previsto, probabilmente perché i primi segni clinici di tossicità si verificano a concentrazioni ematiche considerevolmente elevate (> 5 μg/mL), che non si sono verificati nemmeno quando la lidocaina IV è stata somministrata continuamente per 14 giorni. L'infusione di lidocaina alla velocità di 1,5 mg/kg/h dopo un bolo di 1,5 mg/kg è stata impiegata in un neonato per eseguire un test di risveglio intraoperatorio durante la neurochirurgia. È stato utilizzato anche durante la tiroidectomia in un paziente di 60 anni con comorbilità cardiache Questo sarà uno studio prospettico randomizzato controllato in doppio cieco condotto presso il Bronx Lebanon Hospital Center. 60 pazienti consecutivi sottoposti a tiroidectomia mediante monitoraggio dei nervi saranno randomizzati in due gruppi di trenta ciascuno. Un gruppo riceverà l'infusione di lidocaina IV durante l'intervento chirurgico per facilitare il monitoraggio del nervo. L'altro gruppo riceverà un placebo.

Reclutamento dei pazienti:

L'amministratore infermiere della clinica di Chirurgia Generale parlerà con tutti i pazienti che verranno alla clinica per la chirurgia della tiroide e li informerà sullo studio. L'amministratore fornirà ai pazienti un opuscolo che spieghi la natura dello studio, i rischi e i benefici. Ai pazienti che desiderano partecipare allo studio verrà chiesto di comunicarlo al chirurgo.

Successivamente i pazienti verranno inviati per la valutazione e il test medico preoperatorio. Sulla base della storia, dell'esame fisico, delle indagini e della valutazione medica, saranno inclusi o esclusi dallo studio.

Il consenso informato verrà quindi prelevato dai pazienti disposti a partecipare allo studio e quelli che soddisfano i criteri di inclusione. Questo consenso sarà separato dal consenso chirurgico.

Il giorno dell'intervento:

Il paziente verrà in chirurgia ambulatoriale dopo il digiuno notturno. Verranno controllati i segni vitali e il paziente sarà visto dall'anestesista e dal chirurgo nell'unità di chirurgia ambulatoriale. Lì dopo il paziente viene portato in sala operatoria per l'intervento chirurgico.

Due giorni prima dell'intervento, la farmacia verrà informata del caso. Il farmacista ricercatore preparerà la fiala di lidocaina o placebo secondo la tabella di randomizzazione. Questo verrà raccolto e dato all'anestesista.

In sala operatoria:

L'intervento viene eseguito in posizione supina con la testa estesa utilizzando un rullo della spalla. Propofol e Fentanyl sono usati per l'induzione. Il blocco neuromuscolare che viene abitualmente utilizzato in altri interventi chirurgici non verrà utilizzato in questo intervento chirurgico.

L'elettrodo di superficie laringea a canale singolo Dragonfly (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) verrà applicato a un ETT cuffiato n. 7 (Medline Industries, Mundelein, Illinois, USA) secondo le istruzioni del produttore. Il paziente verrà pre-ossigenato e quindi indotto con un bolo di midazolam 2 mg e fentanyl 1,25 μg/kg seguito da etomidate 0,25 mg/kg e succinilcolina 1,2 mg/kg per via endovenosa. Viene eseguita la laringoscopia diretta e l'intubazione endotracheale. Viene allestito l'apparato di monitoraggio dei nervi e il posizionamento delle piastre degli elettrodi a contatto con le corde vocali sarà verificato sotto visione con un Glidescope®, dopo aver posizionato il paziente con l'estensione del collo desiderata o mediante misurazione dell'impedenza. Il paziente verrà pulito e drappeggiato. I pazienti riceveranno un bolo di 1 mg/Kg di lidocaina/placebo IV (soluzione fisiologica allo 0,9%) seguito da 1,5 mg/KG/h di infusione di lidocaina/placebo IV (soluzione fisiologica allo 0,9%) durante il intervento chirurgico che verrà interrotto all'estubazione.

L'esmololo in boli titolati verrà utilizzato per attenuare le risposte simpaticosurrenali durante l'intubazione. L'anestesia verrà mantenuta con una miscela 50:50 di aria in ossigeno e una concentrazione alveolare minima 1-2 di sevoflurano. L'infusione endovenosa di propofol 50 μg/kg/min sarà titolata per l'effetto di mantenimento. Il monitoraggio intraoperatorio dei nervi (IONM) sarà utilizzato per identificare i nervi laringei ricorrenti. Elettrodo di superficie laringea a canale singolo Dragonfly [Neurovision Medical Products, Ventura, CA; Electrode LSE 500Ms] verrà utilizzato come parte del circuito elettromiografico per facilitare il monitoraggio della neve. Un monitor Bispectral Index (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA; Model 1 A 2000) verrà utilizzato per proteggersi dal "richiamo" durante i piani più leggeri di anestesia e un monitor train of four (TOF) [Microstim Plus, Neurotechnology, Houston, Texas, USA ] sarà impiegato per proteggersi da un blocco neuromuscolare involontario.

Lo studio è concepito come uno studio controllato randomizzato in doppio cieco con 30 soggetti nel gruppo che riceveranno lidocaina per via endovenosa durante l'intervento chirurgico e 30 soggetti nel gruppo che riceveranno il placebo. Il periodo previsto dello studio sarà di un anno. L'ottundimento dei riflessi laringo-tracheali intraoperatori sarà registrato come risultato primario. La quantità di farmaci anestetici, il livello di comfort del paziente postoperatorio, il controllo del dolore, l'uso di farmaci antidolorifici narcotici, nausea, vomito saranno registrati come esiti secondari.