Prospektiva kontra retrospektiva komplikationer vid radikal cystektomi och nefrektomi

Bakgrund:

Idag finns det många olika system för att klassificera samsjuklighet och komplikationer vid radikal cystektomi och nefrektomi. När det gäller komplikationer finns det Clavien Dindo-klassificeringssystem och The National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) medan Charlson Comorbidity Index (CCI) och Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestationsskala klassificerar samsjuklighet. I dagsläget finns det inget system som tar hänsyn till båda parametrarna, även om det är av hög klinisk relevans att kunna lista ut de signifikanta och viktiga patientparametrar som kan påverka resultatet av en behandlingsmodalitet. Ett sådant system är under utveckling, från cystektomipatienter, i denna studies projektgrupp. Detta ska för närvarande valideras i två stora patientkohorter från respektive Herlev Hospital och Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Praktiskt taget alla tidigare publikationer om samsjuklighet eller komplikationer efter cancerkirurgi, inklusive de ovannämnda, baseras på retrospektivt insamlade uppgifter från journaler. Även prospektivt underhållen databas baseras till övervägande del på data från poster skrivna i journalprospektivet, men som sedan överförs i efterhand till databasen. Problemet är att data om komorbiditeter och komplikationer inte samlas in med denna registreringsmetod i åtanke. Särskilt i definitionen av de enskilda komplikationerna innehåller detta en betydande felkälla. Dessutom är de flesta mindre komplikationer som inte kräver re-intervention eller re-operation troligen underrapporterade. Inblandning av mindre komplikationer efter utskrivning rapporteras sällan, såvida de inte leder till återinläggning. Detta är sannolikt en av orsakerna till en ojämn fördelning i rapporteringen av allvarliga komplikationer som kräver reoperation vid jämförelse av kirurgiska fallserier, medan antalet mindre komplikationer (Clavien 1-2) är mycket varierande. Även en mindre komplikation som inte orsakar återinläggning kan ha stor inverkan på en patients livskvalitet och upplevelse av sjukdomen. Dessutom är de små komplikationerna ofta förebyggbara, om man har kunskap om deras orsak och sammanhang med interventionen. Patienter som ska genomgå cystektomi är till övervägande del äldre patienter med stor tobakskonsumtion och hög komorbiditet. Samtidigt är cystektomi förknippat med den högsta risken för komplikationer (75 %) vid cancerkirurgi, följt av nefrektomipatienter (20 %). Njurcancer, och speciellt blåscancer, har en hög överlevnadshastighet på 1 och 5 år. Patienterna kommer sannolikt att leva i många år med sina komplikationer och den potentiella inverkan på livskvaliteten som följd.

Eftersom nuvarande kunskap och tidigare publikationer om samsjuklighet och/eller komplikationer efter cancerkirurgi ofta bygger på retrospektiv insamlad data, kommer det att vara högst relevant att undersöka i vilken utsträckning de retrospektivt insamlade data är korrekta genom att jämföra med prospektivt insamlade data. Genom att genomföra denna studie kan man bedöma vilken typ av insamling som ger korrekt information om komplikationer av radikal cancerkirurgi och om tidigare publikationer bör förnyas?

Syfte med studien Studien ska undersöka vilka skillnader det finns i samsjuklighet och komplikationer insamlade retrospektivt från journaler jämfört med data som samlas in prospektivt.

Hypotes Prevalensen av registrerad komorbiditet och mindre komplikationer hos patienter som genomgått radikal cystektomi eller nefrektomi kommer att öka om datainsamlingen är fokuserad och prospektiv, jämfört med retrospektivt insamlad data.

Design Studien kommer att genomföras som en enkelblind randomiserad kontrollerad studie, eftersom denna studieform eliminerar okända konfounders och har hög validitet. Patienter som ingår i studien kommer att randomiseras till antingen kontroll eller intervention i förhållandet 1:1. Det finns två grupper av patienter: Patienter som tagits in för radikal cystektomi och patienter som tagits in för radikal nefrektomi, på grund av cancer.

Studieförfarande I kontrollgrupperna samlas data om samsjuklighet och komplikationer in retrospektivt från journaler 90 dagar efter avslutad behandling, baserat på tydligt definierade kriterier för samsjuklighet och komplikationer samt svårighetsgraden av dessa (Clavien-gradering). I interventionsgruppen ska utredaren samla in information om komorbiditet, preoperativ, i en systematisk översikt med enkät i samarbete med patienten. Detaljer om komplikationer samlas in dagligen vid sängkanten, vid rundor, av utredaren. Dessutom får patienten ett frågeformulär vid utskrivningen. Detta måste besvaras hemma. Utredaren och patienten kommer att gå igenom frågeformuläret vid det första besöket på ambulatoriet. Ett andra och identiskt frågeformulär, i ett frimärkt kuvert, delas ut till patienten. I de två sista frågeformulären ska patienten registrera kontakt med husläkare, akutläkare, sjuksköterska och andra sjukhusavdelningar. Vidare ska någon form av medicin, smärta eller funktionsnedsättning beskrivas. I interventionsgruppen används samma definierade kriterier som i kontrollgruppen. Läkare som är inblandade i handläggningen av patienten, är förblindade för den grupp som patienten slumpmässigt hänförs till och är därmed omedveten om om patienten är i interventionsgruppen eller kontrollgruppen. Därefter görs för interventionsgruppen en retrospektiv insamling av data från journaler och jämförs med kontrollgruppen. Detta säkerställer att randomiseringen har varit tillräcklig.

Primära slutpunkter

• Prevalens av procedurrelaterade komplikationer (Clavien-poäng)

  • Under sjukhusvård postoperativ före utskrivning
  • Inom den första veckan efter utskrivning
  • Inom den andra veckan efter utskrivning
• Prevalens av preoperativ komorbiditet

Sekundära slutpunkter

• Patientkomorbiditet: Akut hjärtinfarkt, angina pectoris, arytmier, tidigare hjärtkirurgi, venösa sjukdomar, hypertoni, hyperkolesterolemi, abdominal aortaaneurysm, claudicatio, kronisk obstruktiv lungsjukdom, magsår, alkoholmissbruk, diabetes typ I, stroke, leversjukdom II, bindvävssjukdom, osteoporos, njurtransplantation, njursvikt, leukemi/lymfom, tidigare malign sjukdom med & utan metastaser.
• Patientkomplikation: antiemetika, febernedsättande, antibiotika, diuretika, VAS (Visual Analog Pain Scale) poäng, nystartad eller ökad hjälp från hemtjänst, nystartad eller fler besök av hemsjuksköterskan, nystartad sjukgymnastik, blodtransfusion
• Finns det en betydande variation i samsjuklighet insamlad från enkäter respektive journaler.

Statistik och urvalsstorlek Antalet patienter i studien baseras på följande antaganden: För cystektomi- och nefrektomipatienterna med retrospektivt beräknade komplikationer antas att komplikationer som behöver ingripas upptäcks till cirka 50 % respektive 20 %. Detta är i enlighet med den högsta indikationen i stora internationella undersökningar med retrospektiv registrering. Baserat på tidigare erfarenheter uppskattas det verkliga antalet vara minst 85 % respektive 35 %. Med ett alfavärde på 0,05 och ett betavärde på 0,20 ger detta ett nödvändigt antal patienter på 66 för cystektomipatienter och 90 nefrektomipatienter, för att kunna påvisa en signifikant skillnad.

Statistiska analyser kommer att utföras med i första hand icke-parametriska test med MedCalc för Windows, version 15.8 eller senare (MedCalc Software, Oostende, Belgien).

Datahantering Patienter kommer att registreras efter att ha undertecknat informerat samtycke. Patientdata kommer att matas in direkt i den elektroniska CRF (Clinical Registration Form) på en säker server med REDCap, som är ett säkert serverbaserat system med en säkerhet som överstiger kraven och riktlinjerna i "Persondataloven" och rekommenderas av Aarhus Universitet. Data lagras i enlighet med föreskrifter från det danska dataskyddsverket.

Perspektivering Om studien drar slutsatsen att projektgruppens klassificeringssystem bygger på giltiga data och tar reda på vilken typ av datainsamling som ger den mest korrekta bilden av patientens samband mellan samsjuklighet och komplikationer, kommer vi i framtiden att kunna ge patienterna mer individualiserad behandling. Detta är önskvärt både för patienten och terapeuten. På så sätt kommer studieklassificeringssystemet att kunna undvika att patienten lever ett liv med postoperativa komplikationer och en komplicerad behandling. Detta kommer också att kunna minska användningen av hälso- och sjukvårdsresurser, som sedan kan användas på annat håll.

Etiska överväganden Studien kommer att genomföras i enlighet med protokollet, tillämpliga myndighetskrav och de etiska principerna i Helsingforsdeklarationen som antogs av den 18:e World Medical Assembly i Helsingfors, Finland 1064 och efterföljande versioner.

De patienter som med informerat samtycke ingår i studien, utsätts varken för annan operation eller annan behandling än de skulle ha blivit utan deltagande i studien. De extra intervjuerna och dagliga omgångarna kommer att försöka etableras i samband med patientens vanliga närvaro och vistelse på sjukhuset, för att undvika extra besök. Det måste beräknas viss extra tid i samband med deltagande i prövningen. Studier visar att patienter i vetenskapliga studier upplever att de får en bättre behandling.

Studien är godkänd i Datainspektionen och bedömning pågår i Forskningsetiska nämnden där godkännande är obligatoriskt innan start.

Projektets genomförbarhet Studien utförs i en internationellt erkänd forskningsmiljö vid urologiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus, Skejby. Baslinjedata samlas in till cirka maj 2017 och uppföljningsdata augusti 2017. Detta innebär att data kommer att finnas tillgängliga i tid för att slutföra avhandlingen och ett papper för publicering. Forskarårsstudenten kommer att vara knuten till institutionen. Alla nödvändiga analysmetoder är etablerade på avdelningen och hårdvara och mjukvara kommer att tillhandahållas.