Prospektivní versus retrospektivní komplikace u radikální cystektomie a nefrektomie

Pozadí:

Dnes existuje mnoho různých systémů pro klasifikaci komorbidity a komplikací radikální cystektomie a nefrektomie. Pokud jde o komplikace, existuje klasifikační systém Clavien Dindo a The National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), zatímco Charlsonův index komorbidity (CCI) a škála výkonnosti Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) klasifikují komorbiditu. V současné době neexistuje systém, který by zohledňoval oba parametry, i když je velmi klinicky důležité, aby bylo možné zjistit významné a důležité parametry pacienta, které mohou ovlivnit výsledek léčebné modality. Takový systém je ve vývoji od pacientů s cystektomií v projektové skupině této studie. To má být v současné době ověřeno ve dvou velkých kohortách pacientů z nemocnice Herlev a Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Prakticky všechny předchozí publikace o komorbiditě či komplikacích po operaci rakoviny, včetně výše uvedených, vycházejí z dat retrospektivně shromážděných ze zdravotnické dokumentace. I prospektivně udržované databáze jsou založeny převážně na datech ze záznamů zapsaných v prospektivním časopise, ale následně zpětně přenesených do databáze. Problémem je, že data o komorbiditách a komplikacích nejsou shromažďována s ohledem na tuto metodu registrace. Zejména v definici jednotlivých komplikací to obsahuje významný zdroj chyb. Navíc většina drobných komplikací, které nevyžadují opakovaný zásah nebo reoperaci, je pravděpodobně nedostatečně hlášena. Postižení menších komplikací po propuštění je hlášeno zřídka, pokud nevedou k opětovnému přijetí. To je pravděpodobně jednou z příčin nerovnoměrného rozložení v hlášení závažných komplikací vyžadujících reoperaci při srovnání sérií chirurgických případů, přičemž počet drobných komplikací (Clavien 1-2) je značně variabilní. I malá komplikace, která nezpůsobí opětovné přijetí, může mít zásadní dopad na kvalitu života pacienta a prožívání onemocnění. Navíc malým komplikacím lze často předejít, pokud znáte jejich příčinu a souvislosti s intervencí. Pacienti, kteří mají podstoupit cystektomii, jsou převážně starší pacienti s velkou spotřebou tabáku a vysokou komorbiditou. Současně je cystektomie spojena s nejvyšším rizikem komplikací (75 %) v chirurgii rakoviny, následovaná pacienty s nefrektomií (20 %). Rakovina ledvin a zejména rakovina močového měchýře má vysokou míru přežití 1 a 5 let. Pacienti budou pravděpodobně žít mnoho let se svými komplikacemi a jejich možným dopadem na kvalitu života.

Vzhledem k tomu, že současné poznatky a předchozí publikace o komorbiditě a/nebo komplikacích po operaci rakoviny jsou často založeny na retrospektivně shromážděných datech, bude vysoce relevantní prozkoumat, do jaké míry jsou retrospektivně shromážděná data přesná srovnáním s prospektivně shromážděnými daty. Provedením této studie lze posoudit, který druh sběru poskytuje správné informace o komplikacích radikální nádorové chirurgie a zda by měly být znovu ověřeny předchozí publikace?

Cíl studie Studie bude zkoumat, jaké rozdíly existují v komorbiditě a komplikacích shromážděných retrospektivně ze zdravotní dokumentace ve srovnání s údaji shromážděnými prospektivně.

Hypotéza Prevalence registrovaných komorbidit a drobných komplikací u pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii nebo nefrektomii, se zvýší, pokud je sběr dat cílený a prospektivní, ve srovnání s retrospektivně shromážděnými daty.

Design Studie bude provedena jako jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, protože tato forma studie eliminuje neznámé zmatky a má vysokou validitu. Pacienti zařazení do studie budou randomizováni buď do kontroly, nebo do intervence v poměru 1:1. Existují dvě skupiny pacientů: Pacienti přijatí k radikální cystektomii a pacienti přijatí k radikální nefrektomii z důvodu nádorového onemocnění.

Postup studie V kontrolních skupinách jsou data o komorbiditě a komplikacích sbírána zpětně ze zdravotnické dokumentace 90 dnů po ukončení léčby na základě jasně definovaných kritérií pro komorbiditu a komplikace a jejich závažnost (Clavienova gradace). V intervenční skupině musí zkoušející sbírat informace o komorbiditě, předoperačně, v systematickém přehledu s dotazníkem ve spolupráci s pacientem. Podrobnosti o komplikacích shromažďuje vyšetřovatel denně u lůžka, na obchůzkách. Pacient navíc při propuštění obdrží dotazník. Na to se musí odpovědět doma. Zkoušející a pacient projdou dotazníkem při první návštěvě ambulantního pracoviště. Druhý a identický dotazník v orazítkované obálce je předán pacientovi. V posledních dvou dotaznících musí pacient zaznamenat kontakt s rodinným lékařem, lékařem na pohotovosti, sestrou a dalšími odděleními nemocnice. Dále musí být popsán jakýkoli druh léku, bolesti nebo postižení. V intervenční skupině se používají stejná definovaná kritéria jako v kontrolní skupině. Lékaři podílející se na péči o pacienta jsou zaslepeni vůči skupině, do které je pacient náhodně zařazen, a neví, zda je pacient v intervenční nebo kontrolní skupině. Následně je pro intervenční skupinu proveden retrospektivní sběr dat ze zdravotnické dokumentace a porovnán s kontrolní skupinou. Tím je zajištěno, že randomizace byla dostatečná.

Primární koncové body

• Prevalence komplikací souvisejících s výkonem (Clavienovo skóre)

  • Během hospitalizace pooperačně před propuštěním
  • Během prvního týdne po propuštění
  • Do druhého týdne po propuštění
• Prevalence předoperační komorbidity

Sekundární koncové body

• Komorbidita pacientů: Akutní infarkt myokardu, angina pectoris, arytmie, předchozí srdeční operace, žilní onemocnění, hypertenze, hypercholesterolémie, aneuryzma břišní aorty, klaudikace, chronická obstrukční plicní nemoc, peptický vřed, abúzus alkoholu, onemocnění jater, mrtvice, diabetes mellitus typu I a II, onemocnění pojivové tkáně, osteoporóza, transplantace ledvin, selhání ledvin, leukémie/lymfom, předchozí maligní onemocnění s metastázami a bez nich.
• Komplikace pacienta: antiemetika, antipyretika, antibiotika, diuretika, skóre VAS (Visual Analog Pain Scale), nově zahájená nebo zvýšená pomoc domácí péče, nově zahájené nebo více návštěv domácí sestry, nově zahájená fyzikální terapie, krevní transfuze
• Existují významné rozdíly v komorbiditě shromážděné z dotazníků a lékařských záznamů, resp.

Statistika a velikost vzorku Počet pacientů ve studii je založen na následujících předpokladech: U pacientů po cystektomii a nefrektomii s komplikacemi retrospektivně vypočtenými se předpokládá, že komplikace vyžadující intervenci jsou detekovány přibližně v 50 %, resp. 20 %. To je v souladu s nejvyšší indikací ve velkých mezinárodních průzkumech se zpětnou registrací. Na základě předchozích zkušeností se skutečný počet odhaduje na minimálně 85 % a 35 %. S hodnotou alfa 0,05 a hodnotou beta 0,20 to dává požadovaný počet pacientů 66 pro pacienty s cystektomií a 90 pacientů s nefrektomií, aby bylo možné prokázat významný rozdíl.

Statistické analýzy budou prováděny primárně neparametrickým testem pomocí MedCalc pro Windows, verze 15.8 nebo novější (MedCalc Software, Ostend, Belgie).

Správa dat Pacienti budou zapsáni po podepsání informovaného souhlasu. Údaje o pacientovi budou zadány přímo do elektronického CRF (klinického registračního formuláře) na zabezpečeném serveru pomocí REDCap, což je zabezpečený serverový systém se zabezpečením, které překračuje požadavky a směrnice „Persondataloven“ a je doporučeno Aarhuskou univerzitou. Údaje jsou uchovávány v souladu s předpisy Dánského úřadu pro ochranu údajů.

Perspektiva Pokud studie dospěje k závěru, že systém klasifikace skupin projektu je založen na validních datech, a zjistíme, jaký druh sběru dat poskytuje nejpřesnější obraz o vztahu pacientů mezi komorbiditami a komplikacemi, budeme v budoucnu schopni pacientům poskytnout více individualizovanou léčbu. To je žádoucí jak pro pacienta, tak pro terapeuta. Systém klasifikace studií se tak bude moci vyhnout tomu, aby pacient žil život s pooperačními komplikacemi a komplikovanou léčbou. Tím se také sníží využití zdrojů zdravotní péče, které pak lze využít jinde.

Etická hlediska Studie bude provedena v souladu s protokolem, platnými regulačními požadavky a etickými zásadami Helsinské deklarace přijaté 18. Světovým lékařským shromážděním v Helsinkách ve Finsku v roce 1064 a následujícími verzemi.

Pacienti, kteří jsou na základě informovaného souhlasu zahrnuti do studie, nejsou vystaveni ani jinému chirurgickému zákroku ani jiné léčbě, než by byli bez účasti ve studii. Mimořádné pohovory a denní obchůzky se pokusí navázat v souvislosti s obvyklou docházkou pacienta a pobytem v nemocnici, aby se předešlo dalším návštěvám. Je třeba počítat s nějakým časem stráveným v souvislosti s účastí na hodnocení navíc. Studie ukazují, že pacienti ve vědeckých studiích mají pocit, že se jim dostává lepší léčby.

Studie je schválena datovým inspektorátem a hodnocení probíhá v Etickém výboru pro výzkum, kde je schválení před zahájením povinné.

Proveditelnost projektu Studie je prováděna v mezinárodně uznávaném výzkumném prostředí na Urologickém oddělení Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby. Výchozí data se shromažďují přibližně do května 2017 a následná data do srpna 2017. To znamená, že data budou k dispozici včas pro dokončení práce a práce pro publikaci. Student výzkumného ročníku bude přidružen k oddělení. Na oddělení jsou zavedeny všechny potřebné analytické metody a bude zajištěn hardware a software.