Prospektive versus retrospektive komplikationer ved radikal cystektomi og nefrektomi

Baggrund:

I dag er der mange forskellige systemer til at klassificere co-morbiditet og komplikationer ved radikal cystektomi og nefrektomi. Med hensyn til komplikationer er der Clavien Dindo-klassifikationssystem og The National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), mens Charlson Comorbidity Index (CCI) og Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) præstationsskala klassificerer komorbiditet. På nuværende tidspunkt er der ikke et system, der tager højde for begge parametre, selvom det er af høj klinisk relevans at kunne gennemskue de væsentlige og vigtige patientparametre, der kan påvirke resultatet af en behandlingsmodalitet. Et sådant system er under udvikling, fra cystektomipatienter, i denne undersøgelses projektgruppe. Dette skal i øjeblikket valideres i to store patientkohorter fra henholdsvis Herlev Hospital og Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Stort set alle tidligere udgivelser om komorbiditet eller komplikationer efter kræftoperationer, herunder de førnævnte, er baseret på data retrospektivt indsamlet fra journaler. Selv prospektivt vedligeholdt database er overvejende baseret på data fra poster skrevet i journalen prospektive, men derefter overført retrospektivt til databasen. Problemet er, at data om følgesygdomme og komplikationer ikke indsamles med denne registreringsmetode for øje. Især i definitionen af ​​de enkelte komplikationer rummer dette en væsentlig fejlkilde. Derudover er de fleste mindre komplikationer, der ikke kræver re-intervention eller re-operation, sandsynligvis underrapporteret. Inddragelse af mindre komplikationer efter udskrivelse rapporteres sjældent, medmindre de fører til genindlæggelse. Dette er formentlig en af ​​årsagerne til en ujævn fordeling i indberetningen af ​​alvorlige komplikationer, der kræver re-operation ved sammenligning af kirurgiske tilfældeserier, mens antallet af mindre komplikationer (Clavien 1-2) varierer meget. Selv en mindre komplikation, som ikke medfører genindlæggelse, kan have stor betydning for en patients livskvalitet og oplevelse af sygdommen. Derudover kan de små komplikationer ofte forebygges, hvis man har kendskab til deres årsag og sammenhæng med indgrebet. Patienter, der skal cystektomi, er overvejende ældre patienter med et stort tobaksforbrug og høj komorbiditet. Samtidig er cystektomi forbundet med den højeste risiko for komplikationer (75 %) ved kræftkirurgi, efterfulgt af nefrektomipatienter (20 %). Nyrekræft, og især blærekræft, har en høj 1- og 5-års overlevelsesrate. Patienterne vil sandsynligvis leve i mange år med deres komplikationer og den potentielle indvirkning på livskvaliteten som resultat.

Da den nuværende viden og tidligere publikationer om komorbiditet og/eller komplikationer efter kræftkirurgi ofte bygger på retrospektive indsamlede data, vil det være yderst relevant at undersøge, i hvor høj grad de retrospektivt indsamlede data er nøjagtige ved at sammenligne med prospektivt indsamlede data. Ved at gennemføre denne undersøgelse kan det vurderes, hvilken form for indsamling, der giver den korrekte information om komplikationerne ved radikal kræftkirurgi, og om tidligere publikationer bør revalideres?

Undersøgelsens formål Studiet vil undersøge, hvilke forskelle der er i komorbiditet og komplikationer indsamlet retrospektivt fra journaler sammenlignet med data indsamlet prospektivt.

Hypotese Forekomsten af ​​registreret komorbiditet og mindre komplikationer hos patienter, der har gennemgået radikal cystektomi eller nefrektomi, vil stige, hvis dataindsamlingen er fokuseret og prospektiv sammenlignet med retrospektivt indsamlede data.

Design Studiet vil blive udført som et enkelt-blindt randomiseret kontrolleret forsøg, da denne form for undersøgelse eliminerer ukendte konfoundere og har en høj validitet. Patienter inkluderet i undersøgelsen vil blive randomiseret til enten kontrol eller intervention i forholdet 1:1. Der er to grupper af patienter: Patienter indlagt til radikal cystektomi og patienter indlagt til radikal nefrektomi på grund af kræft.

Undersøgelsesprocedure I kontrolgrupperne indsamles data om komorbiditet og komplikationer retrospektivt fra lægejournaler 90 dage efter endt behandling, baseret på klart definerede kriterier for komorbiditet og komplikationer og sværhedsgraden af ​​disse (Clavien graduering). I interventionsgruppen skal investigator indsamle information om komorbiditet, præoperativ, i et systematisk review med et spørgeskema i samarbejde med patienten. Detaljer om komplikationer indsamles dagligt ved sengen, ved runder, af investigator. Derudover modtager patienten et spørgeskema ved udskrivelsen. Dette skal besvares derhjemme. Investigator og patient vil gennemgå spørgeskemaet ved det første besøg på ambulatoriet. Et andet og identisk spørgeskema, i en frimærket kuvert, udleveres til patienten. I de sidste to spørgeskemaer skal patienten registrere kontakt til familielæge, akutlæge, sygeplejerske og andre hospitalsafdelinger. Endvidere skal enhver form for medicin, smerte eller handicap beskrives. I interventionsgruppen anvendes de samme definerede kriterier som i kontrolgruppen. Læger, der er involveret i håndteringen af ​​patienten, er blindet over for den gruppe, som patienten er tilfældigt tildelt, og er dermed uvidende om, hvorvidt patienten er i interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Efterfølgende foretages for interventionsgruppen en retrospektiv indsamling af data fra journaler og sammenlignes med kontrolgruppen. Dette sikrer, at randomiseringen har været tilstrækkelig.

Primære endepunkter

• Forekomst af procedurerelaterede komplikationer (Clavien-score)

  • Under indlæggelse postoperativ før udskrivelse
  • Inden for den første uge efter udskrivelsen
  • Inden for den anden uge efter udskrivelsen
• Forekomst af præoperativ komorbiditet

Sekundære endepunkter

• Patientkomorbiditet: Akut myokardieinfarkt, angina pectoris, arytmier, tidligere hjerteoperationer, venøse sygdomme, hypertension, hyperkolesterolæmi, abdominal aortaaneurisme, claudicatio, kronisk obstruktiv lungesygdom, mavesår, alkohol-type I sygdom, slagtilfælde, mellitus, slagtilfælde, diabetes II, bindevævssygdom, osteoporose, nyretransplantation, nyresvigt, leukæmi/lymfom, tidligere malign sygdom med & uden metastaser.
• Patientkomplikation: antiemetika, antipyretika, antibiotika, diuretika, VAS (Visual Analog Pain Scale) score, nystartet eller øget hjælp fra hjemmeplejen, nystartet eller flere besøg fra hjemmesygeplejersken, nystartet fysioterapi, blodtransfusion
• Er der en betydelig variation i komorbiditet indsamlet fra henholdsvis spørgeskemaer og journaler.

Statistik og stikprøvestørrelse Antallet af patienter i undersøgelsen er baseret på følgende forudsætninger: For cystektomi- og nefrektomipatienterne med komplikationer retrospektivt beregnet, antages det, at komplikationer, der kræver intervention, påvises henholdsvis ca. 50 % og 20 %. Dette er i overensstemmelse med den højeste indikation i større internationale undersøgelser med retrospektiv registrering. Baseret på tidligere erfaringer anslås det reelle antal til at være henholdsvis minimum 85 % og 35 %. Med en alfaværdi på 0,05 og en betaværdi på 0,20 giver dette et nødvendigt antal patienter på 66 for cystektomipatienter og 90 nefrektomipatienter for at kunne påvise en signifikant forskel.

Statistiske analyser vil blive udført med primært ikke-parametrisk test ved hjælp af MedCalc til Windows, version 15.8 eller nyere (MedCalc Software, Oostende, Belgien).

Datahåndtering Patienter vil blive tilmeldt efter at have underskrevet informeret samtykke. Patientdata vil blive indtastet direkte i den elektroniske CRF (Clinical Registration Form) på en sikker server ved brug af REDCap, som er et sikkert serverbaseret system med en sikkerhed, der overgår kravene og retningslinjerne i "Persondataloven" og anbefales af Aarhus Universitet. Data opbevares efter regler fra Datatilsynet.

Perspektivering Hvis undersøgelsen konkluderer, at projektgruppernes klassifikationssystem er baseret på valide data og finder ud af, hvilken form for dataindsamling, der giver det mest præcise billede af patientens sammenhæng mellem komorbiditeter og komplikationer, vil vi fremover kunne give patienterne mere individualiseret behandling. Dette er ønskeligt både for patienten og terapeuten. På denne måde vil studieklassifikationssystemet kunne undgå, at patienten lever et liv med postoperative komplikationer og en kompliceret behandling. Dette vil også kunne reducere brugen af ​​sundhedsressourcer, som så kan bruges andre steder.

Etiske overvejelser Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, gældende regulatoriske krav og de etiske principper i Helsinki-erklæringen som vedtaget af den 18. verdenslægeforsamling i Helsinki, Finland i 1064 og efterfølgende versioner.

De patienter, der med informeret samtykke indgår i undersøgelsen, udsættes hverken for anden operation eller anden behandling, end de ville have været uden deltagelse i undersøgelsen. De ekstra samtaler og daglige runder vil forsøges etableret i forbindelse med patientens sædvanlige fremmøde og ophold på sygehuset, for at undgå ekstra besøg. Der skal beregnes noget ekstra tidsforbrug i forbindelse med deltagelse i forsøget. Undersøgelser viser, at patienter i videnskabelige undersøgelser føler, at de får en bedre behandling.

Undersøgelsen er godkendt i Datatilsynet og vurdering er løbende i Forskningsetisk Komité, hvor godkendelse er obligatorisk inden start.

Projektgennemførlighed Undersøgelsen udføres i et internationalt anerkendt forskningsmiljø på urologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Basisdata indsamles indtil ca. maj 2017 og opfølgningsdata august 2017. Det betyder, at data vil være tilgængelige i tide til at færdiggøre afhandlingen og et papir til offentliggørelse. Den forskningsårsstuderende vil være tilknyttet instituttet. Alle nødvendige analysemetoder etableres i afdelingen, og der vil blive leveret hardware og software.