Prospektive versus retrospektive Komplikationen bei radikaler Zystektomie und Nephrektomie

Hintergrund:

Heutzutage gibt es viele verschiedene Systeme, um Komorbidität und Komplikation der radikalen Zystektomie und Nephrektomie zu klassifizieren. In Bezug auf Komplikationen gibt es das Clavien Dindo-Klassifikationssystem und das National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), während der Charlson Comorbidity Index (CCI) und die Leistungsskala der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) die Komorbidität klassifizieren. Derzeit gibt es kein System, das beide Parameter berücksichtigt, obwohl es von hoher klinischer Relevanz ist, die signifikanten und wichtigen Patientenparameter herauszufinden, die das Ergebnis einer Behandlungsmethode beeinflussen können. Ein solches System wird derzeit von Zystektomie-Patienten in der Projektgruppe dieser Studie entwickelt. Dies soll derzeit in zwei großen Patientenkohorten des Herlev Hospital bzw. des Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA, validiert werden. Nahezu alle bisherigen Publikationen zu Komorbidität oder Komplikationen nach Krebsoperationen, einschließlich der oben genannten, basieren auf retrospektiv erhobenen Daten aus Krankenakten. Auch prospektiv geführte Datenbanken basieren überwiegend auf Daten aus Datensätzen, die in der Zeitschrift prospektiv geschrieben, dann aber nachträglich in die Datenbank übernommen werden. Das Problem ist, dass bei dieser Registrierungsmethode keine Daten zu Komorbiditäten und Komplikationen erhoben werden. Gerade in der Definition der einzelnen Komplikationen birgt dies eine erhebliche Fehlerquelle. Darüber hinaus werden die meisten geringfügigen Komplikationen, die keine erneute Intervention oder erneute Operation erfordern, wahrscheinlich zu wenig gemeldet. Das Auftreten geringerer Komplikationen nach der Entlassung wird selten berichtet, es sei denn, sie führen zu einer Wiederaufnahme. Dies ist wahrscheinlich eine der Ursachen für eine ungleichmäßige Verteilung der Meldung schwerwiegender Komplikationen, die eine Reoperation erfordern, im Vergleich von chirurgischen Fallserien, während die Anzahl geringfügiger Komplikationen (Clavien 1-2) sehr unterschiedlich ist. Selbst eine geringfügige Komplikation, die keine Wiederaufnahme verursacht, kann einen großen Einfluss auf die Lebensqualität und das Erleben der Krankheit eines Patienten haben. Darüber hinaus sind die kleinen Komplikationen oft vermeidbar, wenn Sie ihre Ursache und den Zusammenhang mit dem Eingriff kennen. Patienten, bei denen eine Zystektomie durchgeführt werden soll, sind überwiegend ältere Patienten mit großem Tabakkonsum und hoher Komorbidität. Gleichzeitig ist die Zystektomie mit dem höchsten Komplikationsrisiko (75 %) bei Krebsoperationen assoziiert, gefolgt von Nephrektomiepatienten (20 %). Nierenkrebs und insbesondere Blasenkrebs haben eine hohe 1- und 5-Jahres-Überlebensrate. Die Patienten werden wahrscheinlich noch viele Jahre mit ihren Komplikationen und den daraus resultierenden möglichen Auswirkungen auf die Lebensqualität leben.

Da aktuelles Wissen und frühere Veröffentlichungen zu Komorbidität und/oder Komplikationen nach Krebsoperationen häufig auf retrospektiv erhobenen Daten aufbauen, wird es von hoher Relevanz sein, die Richtigkeit der retrospektiv erhobenen Daten durch Vergleich mit prospektiv erhobenen Daten zu überprüfen. Durch die Durchführung dieser Studie kann beurteilt werden, welche Art von Sammlung die richtigen Informationen über die Komplikationen radikaler Krebsoperationen liefert und ob frühere Publikationen revalidiert werden sollten?

Ziel der Studie In der Studie soll untersucht werden, welche Unterschiede bei den retrospektiv erhobenen Komorbiditäten und Komplikationen aus Krankenakten im Vergleich zu prospektiv erhobenen Daten bestehen.

Hypothese Die Prävalenz registrierter Komorbidität und leichter Komplikationen bei Patienten, die sich einer radikalen Zystektomie oder Nephrektomie unterzogen haben, wird zunehmen, wenn die Datenerhebung fokussiert und prospektiv ist, verglichen mit retrospektiv erhobenen Daten.

Design Die Studie wird als einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, da diese Studienform unbekannte Confounder ausschließt und eine hohe Aussagekraft besitzt. Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, werden im Verhältnis 1:1 entweder zur Kontrolle oder zur Intervention randomisiert. Es gibt zwei Gruppen von Patienten: Patienten, die aufgrund einer Krebserkrankung zu einer radikalen Zystektomie zugelassen wurden, und Patienten, die zu einer radikalen Nephrektomie zugelassen wurden.

Studienablauf In den Kontrollgruppen werden anhand klar definierter Kriterien für Komorbidität und Komplikationen sowie deren Schweregrad (Clavien-Graduierung) 90 Tage nach Therapieende retrospektiv Daten zu Komorbidität und Komplikationen aus Krankenakten erhoben. In der Interventionsgruppe muss der Prüfarzt in Zusammenarbeit mit dem Patienten Informationen zur Komorbidität präoperativ in einem systematischen Review mit einem Fragebogen erheben. Details zu Komplikationen werden täglich am Krankenbett, bei der Visite, vom Untersucher gesammelt. Zusätzlich erhält der Patient bei der Entlassung einen Fragebogen. Diese muss zu Hause beantwortet werden. Der Prüfer und der Patient gehen den Fragebogen beim ersten Besuch in der Ambulanz durch. Ein zweiter und identischer Fragebogen wird dem Patienten in einem frankierten Umschlag ausgehändigt. In den letzten beiden Fragebögen muss der Patient den Kontakt zum Hausarzt, Notarzt, Pflegepersonal und anderen Abteilungen des Krankenhauses erfassen. Darüber hinaus müssen Medikamente, Schmerzen oder Behinderungen beschrieben werden. In der Interventionsgruppe werden die gleichen definierten Kriterien wie in der Kontrollgruppe verwendet. Ärzte, die an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, sind gegenüber der Gruppe, der der Patient zufällig zugeordnet wird, blind und wissen daher nicht, ob der Patient in der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe ist. Anschließend erfolgt für die Interventionsgruppe eine retrospektive Erhebung von Daten aus Krankenakten und ein Vergleich mit der Kontrollgruppe. Dadurch wird sichergestellt, dass die Randomisierung ausreichend war.

Primäre Endpunkte

• Prävalenz verfahrensbedingter Komplikationen (Clavien-Score)

  • Während des Krankenhausaufenthalts postoperativ vor der Entlassung
  • Innerhalb der ersten Woche nach der Entlassung
  • Innerhalb der zweiten Woche nach der Entlassung
• Prävalenz präoperativer Komorbidität

Sekundäre Endpunkte

• Komorbidität des Patienten: Akuter Myokardinfarkt, Angina pectoris, Arrhythmien, frühere Herzoperation, Venenerkrankungen, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Bauchaortenaneurysma, Claudicatio, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Magengeschwür, Alkoholmissbrauch, Lebererkrankung, Schlaganfall, Diabetes mellitus Typ I und II, Bindegewebserkrankung, Osteoporose, Nierentransplantation, Nierenversagen, Leukämie/Lymphom, bösartige Vorerkrankung mit & ohne Metastasen.
• Patientenkomplikation: Antiemetika, Antipyretika, Antibiotika, Diuretika, VAS (Visual Analog Pain Scale)-Score, neu begonnene oder verstärkte Hilfe durch die häusliche Pflege, neu begonnene oder mehr Besuche der häuslichen Pflegekraft, neu begonnene physikalische Therapie, Bluttransfusion
• Gibt es eine signifikante Variation in der Komorbidität, die aus Fragebögen bzw. Krankenakten erhoben wird?

Statistik und Fallzahl Die Anzahl der Patienten in der Studie basiert auf folgenden Annahmen: Für die retrospektiv berechneten Zystektomie- und Nephrektomie-Patienten mit Komplikationen wird angenommen, dass behandlungsbedürftige Komplikationen zu etwa 50 % bzw. 20 % erkannt werden. Dies entspricht der höchsten Angabe in großen internationalen Erhebungen mit retrospektiver Registrierung. Basierend auf früheren Erfahrungen wird die tatsächliche Anzahl auf mindestens 85 % bzw. 35 % geschätzt. Bei einem Alpha-Wert von 0,05 und einem Beta-Wert von 0,20 ergibt sich eine erforderliche Patientenzahl von 66 bei Zystektomie-Patienten und 90 Nephrektomie-Patienten, um einen signifikanten Unterschied nachweisen zu können.

Statistische Analysen werden mit primär nicht-parametrischen Tests unter Verwendung von MedCalc für Windows, Version 15.8 oder höher (MedCalc Software, Ostende, Belgien) durchgeführt.

Datenverwaltung Die Patienten werden nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung aufgenommen. Patientendaten werden direkt in das elektronische CRF (Clinical Registration Form) auf einem sicheren Server mit REDCap eingegeben, einem sicheren serverbasierten System mit einer Sicherheit, die die Anforderungen und Richtlinien von „Persondataloven“ übertrifft und von der Universität Aarhus empfohlen wird. Die Daten werden gemäß den Vorschriften der dänischen Datenschutzbehörde gespeichert.

Perspektive Wenn die Studie zu dem Schluss kommt, dass das Klassifikationssystem der Projektgruppen auf validen Daten basiert und herausfindet, welche Art von Datenerhebung das genaueste Bild der Patientenbeziehung zwischen Komorbiditäten und Komplikationen liefert, können wir Patienten in Zukunft geben individuellere Behandlung. Dies ist sowohl für den Patienten als auch für den Therapeuten wünschenswert. Auf diese Weise kann das Studienklassifizierungssystem vermeiden, dass der Patient ein Leben mit postoperativen Komplikationen und einer komplizierten Behandlung führt. Dies wird auch in der Lage sein, den Verbrauch von Gesundheitsressourcen zu reduzieren, die dann anderweitig verwendet werden können.

Ethische Erwägungen Die Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll, den geltenden behördlichen Anforderungen und den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt, wie sie von der 18. Weltärzteversammlung in Helsinki, Finnland, im Jahr 1064 und nachfolgenden Versionen angenommen wurde.

Die Patienten, die nach Aufklärung in die Studie eingeschlossen werden, werden weder einer anderen Operation noch einer anderen Behandlung ausgesetzt, als sie es ohne Teilnahme an der Studie gewesen wären. Die zusätzlichen Gespräche und täglichen Visiten werden in Verbindung mit der üblichen Anwesenheit und dem Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus eingerichtet, um zusätzliche Besuche zu vermeiden. Im Zusammenhang mit der Teilnahme an der Studie muss ein zusätzlicher Zeitaufwand einkalkuliert werden. Studien zeigen, dass Patienten in wissenschaftlichen Studien das Gefühl haben, eine bessere Behandlung zu erhalten.

Die Studie wird von der Dateninspektion genehmigt und von der Forschungsethikkommission bewertet, wo vor Beginn eine Genehmigung erforderlich ist.

Durchführbarkeit des Projekts Die Studie wird in einem international anerkannten Forschungsumfeld in der Abteilung für Urologie des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby, durchgeführt. Baseline-Daten werden bis etwa Mai 2017 und Follow-up-Daten bis August 2017 erhoben. Das bedeutet, dass die Daten rechtzeitig zur Verfügung stehen, um die Abschlussarbeit und ein Papier zur Veröffentlichung fertigzustellen. Der Forschungsjahrgang wird dem Fachbereich angegliedert. Alle notwendigen Analysemethoden werden in der Abteilung etabliert, Hard- und Software werden zur Verfügung gestellt.