Complicanze prospettiche contro retrospettive nella cistectomia radicale e nella nefrectomia

Sfondo:

Oggi ci sono molti sistemi diversi per classificare la comorbilità e le complicanze della cistectomia radicale e della nefrectomia. Per quanto riguarda le complicanze, esiste il sistema di classificazione Clavien Dindo e il National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) mentre la scala delle prestazioni del Charlson Comorbidity Index (CCI) e dell'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) classifica la comorbilità. Al momento, non esiste un sistema che tenga conto di entrambi i parametri, sebbene sia di grande rilevanza clinica essere in grado di individuare i parametri significativi e importanti del paziente che possono influenzare l'esito di una modalità di trattamento. Tale sistema è in fase di sviluppo, da pazienti con cistectomia, nel gruppo di progetto di questo studio. Questo è attualmente in fase di convalida in due grandi coorti di pazienti rispettivamente dell'Herlev Hospital e del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Praticamente tutte le precedenti pubblicazioni sulla comorbidità o complicanze dopo la chirurgia oncologica, comprese le suddette, si basano su dati raccolti retrospettivamente dalle cartelle cliniche. Anche i database mantenuti in modo prospettico si basano prevalentemente su dati provenienti da record scritti nella rivista prospettica, ma poi trasferiti retrospettivamente al database. Il problema è che i dati sulle comorbilità e le complicanze non vengono raccolti tenendo conto di questo metodo di registrazione. Soprattutto nella definizione delle singole complicanze questo contiene una significativa fonte di errore. Inoltre, la maggior parte delle complicanze minori che non richiedono reintervento o reintervento sono probabilmente sottostimate. Il coinvolgimento di complicazioni minori dopo la dimissione è raramente riportato, a meno che non comportino una riammissione. Questa è probabilmente una delle cause di una distribuzione non omogenea nella segnalazione di complicanze gravi che richiedono un reintervento quando si confrontano le casistiche chirurgiche, mentre il numero di complicanze minori (Clavien 1-2) è molto variabile. Anche una complicanza minore che non causa una riammissione, può avere un impatto importante sulla qualità della vita del paziente e sull'esperienza della malattia. Inoltre, le piccole complicazioni sono spesso prevenibili, se si conosce la loro causa e il contesto dell'intervento. I pazienti che devono essere sottoposti a cistectomia sono prevalentemente pazienti anziani con un elevato consumo di tabacco e un'elevata comorbilità. Allo stesso tempo la cistectomia è associata al più alto rischio di complicanze (75%) nella chirurgia del cancro, seguita dai pazienti nefrectomia (20%). Il cancro del rene, e in particolare il cancro della vescica, ha un alto tasso di sopravvivenza a 1 e 5 anni. I pazienti probabilmente vivranno per molti anni con le loro complicanze e il potenziale impatto sulla qualità della vita che ne consegue.

Poiché le attuali conoscenze e le precedenti pubblicazioni sulla comorbidità e/o le complicanze dopo la chirurgia oncologica spesso si basano su dati raccolti retrospettivamente, sarà molto importante esaminare la misura in cui i dati raccolti retrospettivamente sono accurati confrontandoli con i dati raccolti prospetticamente. Conducendo questo studio, si può valutare quale tipo di raccolta fornisce le informazioni corrette sulle complicanze della chirurgia radicale del cancro e se le pubblicazioni precedenti dovrebbero essere riconvalidate?

Scopo dello studio Lo studio esaminerà quali differenze ci sono in comorbilità e complicanze raccolte retrospettivamente dalle cartelle cliniche rispetto ai dati raccolti prospetticamente.

Ipotesi La prevalenza di comorbilità registrate e complicanze minori nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale o nefrectomia aumenterà se la raccolta dei dati è focalizzata e prospettica, rispetto ai dati raccolti retrospettivamente.

Disegno Lo studio sarà condotto come uno studio controllato randomizzato in singolo cieco, poiché questa forma di studio elimina i fattori confondenti sconosciuti e ha un'elevata validità. I pazienti inclusi nello studio saranno randomizzati al controllo o all'intervento nel rapporto 1:1. Ci sono due gruppi di pazienti: pazienti ricoverati per cistectomia radicale e pazienti ricoverati per nefrectomia radicale, a causa del cancro.

Procedura dello studio Nei gruppi di controllo i dati sulla comorbilità e le complicanze sono raccolti retrospettivamente dalle cartelle cliniche 90 giorni dopo la fine del trattamento, sulla base di criteri chiaramente definiti per comorbilità e complicanze e gravità di queste (gradazione Clavien). Nel gruppo di intervento lo sperimentatore deve raccogliere informazioni sulla comorbidità, preoperatoria, in una revisione sistematica con un questionario in collaborazione con il paziente. I dettagli sulle complicazioni vengono raccolti quotidianamente al capezzale, durante i turni, dall'investigatore. Inoltre, il paziente riceve un questionario alla dimissione. A questo bisogna rispondere a casa. Lo sperimentatore e il paziente passeranno attraverso il questionario alla prima visita all'ambulatorio. Un secondo e identico questionario, in busta affrancata, viene consegnato al paziente. Negli ultimi due questionari il paziente deve registrare i contatti con il medico di famiglia, il medico di emergenza, l'infermiere e gli altri reparti ospedalieri. Inoltre, deve essere descritto qualsiasi tipo di medicina, dolore o disabilità. Nel gruppo di intervento vengono utilizzati gli stessi criteri definiti del gruppo di controllo. I medici coinvolti nella gestione del paziente sono accecati dal gruppo a cui il paziente è assegnato in modo casuale e quindi non sanno se il paziente si trova nel gruppo di intervento o nel gruppo di controllo. Successivamente per il gruppo di intervento viene effettuata una raccolta retrospettiva di dati dalle cartelle cliniche e confrontata con il gruppo di controllo. Ciò garantisce che la randomizzazione sia stata sufficiente.

Endpoint primari

• Prevalenza delle complicanze correlate alla procedura (punteggio di Clavien)

  • Durante il ricovero postoperatorio prima della dimissione
  • Entro la prima settimana dopo la dimissione
  • Entro la seconda settimana dopo la dimissione
• Prevalenza di comorbidità preoperatoria

Endpoint secondari

• Comorbidità del paziente: infarto miocardico acuto, angina pectoris, aritmie, precedente cardiochirurgia, malattie venose, ipertensione, ipercolesterolemia, aneurisma dell'aorta addominale, claudicatio, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ulcera peptica, abuso di alcol, malattie del fegato, ictus, diabete mellito di tipo I e II, malattia del tessuto connettivo, osteoporosi, trapianto di rene, insufficienza renale, leucemia/linfoma, precedente malattia maligna con e senza metastasi.
• Complicanza del paziente: antiemetici, antipiretici, antibiotici, diuretici, punteggio VAS (Visual Analog Pain Scale), nuovo inizio o aumento dell'assistenza domiciliare, nuovo inizio o più visite dall'infermiere domiciliare, terapia fisica appena iniziata, trasfusioni di sangue
• Esiste una variazione significativa nella comorbilità raccolta rispettivamente dai questionari e dalle cartelle cliniche.

Statistiche e dimensione del campione Il numero di pazienti nello studio si basa sui seguenti presupposti: Per i pazienti con cistectomia e nefrectomia con complicanze calcolate retrospettivamente, si presume che le complicanze che necessitano di intervento siano rilevate rispettivamente circa il 50% e il 20%. Questo è in accordo con la più alta indicazione nelle principali indagini internazionali con registrazione retrospettiva. Sulla base di precedenti esperienze, il numero reale è stimato rispettivamente minimo 85% e 35%. Con un valore alfa pari a 0,05 e un valore beta pari a 0,20, si ottiene un numero di pazienti richiesto pari a 66 per i pazienti con cistectomia e 90 pazienti con nefrectomia, per poter dimostrare una differenza significativa.

Le analisi statistiche verranno eseguite principalmente con test non parametrici utilizzando MedCalc per Windows, versione 15.8 o successiva (MedCalc Software, Ostenda, Belgio).

Gestione dei dati I pazienti verranno arruolati dopo aver firmato il consenso informato. I dati del paziente verranno inseriti direttamente nel CRF elettronico (modulo di registrazione clinica) su un server sicuro utilizzando REDCap, che è un sistema basato su server sicuro con una sicurezza che supera le richieste e le linee guida di "Persondataloven" ed è raccomandato dall'Università di Aarhus. I dati vengono archiviati secondo le normative dell'Agenzia danese per la protezione dei dati.

Prospettiva Se lo studio conclude che il sistema di classificazione dei gruppi di progetto è basato su dati validi e si scopre quale tipo di raccolta di dati fornisce il quadro più accurato della relazione dei pazienti tra comorbilità e complicanze, in futuro saremo in grado di fornire ai pazienti trattamento più individualizzato. Ciò è desiderabile sia per il paziente che per il terapeuta. In questo modo il sistema di classificazione dello studio potrà evitare al paziente di vivere una vita con complicanze postoperatorie e un trattamento complicato. Ciò consentirà anche di ridurre l'utilizzo delle risorse sanitarie, che potranno poi essere impiegate altrove.

Considerazioni etiche Lo studio sarà condotto in conformità con il protocollo, i requisiti normativi applicabili ei principi etici della Dichiarazione di Helsinki adottata dalla 18a Assemblea medica mondiale a Helsinki, Finlandia nel 1064 e versioni successive.

I pazienti che per consenso informato sono inclusi nello studio, non sono esposti né a interventi chirurgici diversi né ad altri trattamenti rispetto a quelli che sarebbero stati senza la partecipazione allo studio. I colloqui extra e i turni giornalieri cercheranno di essere stabiliti in relazione alla normale frequenza e permanenza del paziente in ospedale, per evitare visite extra. Deve essere calcolato un tempo extra speso in relazione alla partecipazione alla prova. Gli studi dimostrano che i pazienti negli studi scientifici sentono di ricevere un trattamento migliore.

Lo studio è approvato dall'Ispettorato dei dati e la valutazione è in corso presso il Comitato etico della ricerca, dove l'approvazione è obbligatoria prima di iniziare.

Fattibilità del progetto Lo studio viene eseguito in un ambiente di ricerca riconosciuto a livello internazionale presso il dipartimento di urologia, Aarhus University Hospital, Skejby. I dati di riferimento vengono raccolti fino a circa maggio 2017 e i dati di follow-up ad agosto 2017. Ciò significa che i dati saranno disponibili in tempo per completare la tesi e un articolo per la pubblicazione. Lo studente dell'anno di ricerca sarà affiliato al dipartimento. Tutti i metodi di analisi necessari sono stabiliti nel dipartimento e verranno forniti hardware e software.