Prospektív versus retrospektív szövődmények radikális cystectomiában és nephrectómiában

Háttér:

Manapság számos különböző rendszer létezik a radikális cystectomia és nephrectomia egyidejű morbiditásának és szövődményeinek osztályozására. A szövődmények tekintetében létezik a Clavien Dindo osztályozási rendszer és a Nemzeti Sebészeti Minőségjavító Program (NSQIP), míg a Charlson Comorbidity Index (CCI) és az Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teljesítményskálája osztályozza a komorbiditást. Jelenleg nem létezik olyan rendszer, amely mindkét paramétert figyelembe venné, pedig nagy klinikai jelentősége van annak, hogy ki lehessen találni azokat a szignifikáns és fontos betegparamétereket, amelyek befolyásolhatják a kezelési mód kimenetelét. Egy ilyen rendszer fejlesztés alatt áll, cisztektómiás betegekből, a tanulmány projektcsoportjában. Ezt jelenleg két nagy betegcsoporton kell érvényesíteni a Herlev Kórházból és a Memorial Sloan Kettering Cancer Centerből (New York, USA). Gyakorlatilag az összes korábbi publikáció a rákműtét utáni komorbiditásról vagy szövődményekről, beleértve a fent említetteket is, az orvosi feljegyzésekből retrospektíven gyűjtött adatokon alapul. Még a távlatilag karbantartott adatbázisok is túlnyomórészt a folyóirat-leendőbe írt, de visszamenőlegesen az adatbázisba átvitt rekordok adatain alapulnak. A probléma az, hogy a társbetegségekre és szövődményekre vonatkozó adatokat nem ezzel a regisztrációs módszerrel gyűjtik. Ez különösen az egyes szövődmények meghatározásában tartalmaz jelentős hibaforrást. Ezen túlmenően a legtöbb kisebb szövődmény, amelyek nem igényelnek újbóli beavatkozást vagy újbóli műtétet, valószínűleg alul vannak bejelentve. Az elbocsátást követő kisebb szövődményekről ritkán számolnak be, kivéve, ha azok visszafogadáshoz vezetnek. Valószínűleg ez az egyik oka annak, hogy a súlyos, újraműtétet igénylő szövődmények bejelentése egyenetlen megoszlást mutat a műtéti esetsorok összehasonlításakor, miközben a kisebb szövődmények száma (Clavien 1-2) erősen változó. Még egy kisebb szövődmény is, amely nem okoz visszafogadást, jelentős hatással lehet a beteg életminőségére és a betegséggel kapcsolatos tapasztalatára. Ezenkívül az apró szövődmények gyakran megelőzhetők, ha ismerjük azok okát és a beavatkozással összefüggést. A cisztektómián átesett betegek túlnyomórészt idős betegek, akiknek nagy a dohányzásuk és nagy a komorbiditásuk. Ugyanakkor a cystectomia a legnagyobb szövődménykockázattal jár (75%) a daganatos műtéteknél, ezt követik a nephrectomás betegek (20%). A veserák, és különösen a hólyagrák túlélési aránya magas – 1 és 5 év. A betegek valószínűleg sok évig élnek szövődményeikkel és ennek következtében az életminőségre gyakorolt ​​lehetséges hatással.

Mivel a jelenlegi ismeretek és korábbi publikációk a rákműtét utáni komorbiditásról és/vagy szövődményekről gyakran visszamenőlegesen gyűjtött adatokra épülnek, nagyon fontos lesz megvizsgálni, hogy a retrospektíven gyűjtött adatok mennyire pontosak a prospektíven gyűjtött adatokkal való összehasonlítással. A vizsgálat elvégzésével felmérhető, hogy melyik gyűjtés ad helyes információt a radikális rákműtétek szövődményeiről, és érdemes-e újraérvényesíteni a korábbi publikációkat?

A tanulmány célja A tanulmány azt vizsgálja, hogy milyen különbségek vannak az orvosi feljegyzésekből retrospektív módon gyűjtött komorbiditás és szövődmények tekintetében a prospektíven gyűjtött adatokhoz képest.

Hipotézis A regisztrált komorbiditás és kisebb szövődmények gyakorisága radikális cystectomián vagy nephrectómián átesett betegeknél nőni fog, ha az adatgyűjtés fókuszált és prospektív, összehasonlítva a retrospektíven gyűjtött adatokkal.

Tervezés A vizsgálatot egy-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatként végezzük, mivel ez a vizsgálati forma kiküszöböli az ismeretlen zavaró tényezőket, és nagy érvényességgel rendelkezik. A vizsgálatba bevont betegeket 1:1 arányban randomizálják a kontroll vagy a beavatkozás csoportjába. A betegeknek két csoportja van: a rák miatt radikális cystectomián és radikális nephrectómián átvett betegek.

A vizsgálat menete A kontrollcsoportokban a komorbiditásra és szövődményekre vonatkozó adatokat retrospektív módon gyűjtik az orvosi feljegyzésekből a kezelés befejezése után 90 nappal, a komorbiditás és szövődmények egyértelműen meghatározott kritériumai, valamint ezek súlyossága alapján (Clavien gradáció). Az intervenciós csoportban a vizsgálónak a beteggel együttműködve kérdőíves szisztematikus áttekintésben kell információkat gyűjtenie a komorbiditásról, preoperatív módon. A szövődmények részleteit a vizsgáló naponta gyűjti az ágy mellett, körökön. Ezenkívül a beteg kibocsátáskor kérdőívet kap. Erre otthon kell válaszolni. A vizsgáló és a páciens az első ambuláns látogatás alkalmával a kérdőívet átnézik. A második, azonos kérdőívet lepecsételt borítékban adják át a páciensnek. Az utolsó két kérdőívben a betegnek rögzítenie kell a háziorvossal, sürgősségi orvossal, nővérrel és más kórházi osztályokkal való kapcsolatfelvételt. Továbbá mindenféle gyógyszert, fájdalmat vagy fogyatékosságot le kell írni. Az intervenciós csoportban ugyanazok a meghatározott kritériumok érvényesek, mint a kontrollcsoportban. A beteg kezelésében részt vevő orvosok nem látják azt a csoportot, amelybe a beteget véletlenszerűen besorolják, és így nem tudják, hogy a beteg az intervenciós vagy a kontrollcsoportban van-e. Ezt követően az intervenciós csoport esetében retrospektív adatgyűjtés készül az orvosi feljegyzésekből, és összehasonlítják a kontrollcsoporttal. Ez biztosítja, hogy a randomizálás elegendő volt.

Elsődleges végpontok

• Az eljárással összefüggő szövődmények gyakorisága (Clavien pontszám)

  • Posztoperatív kórházi kezelés alatt a kibocsátás előtt
  • Az elbocsátást követő első héten belül
  • Az elbocsátást követő második héten belül
• A preoperatív komorbiditás prevalenciája

Másodlagos végpontok

• Beteg komorbiditása: Akut szívinfarktus, angina pectoris, aritmiák, korábbi szívműtétek, vénás betegségek, magas vérnyomás, hypercholesterinaemia, hasi aorta aneurizma, claudicatio, krónikus obstruktív tüdőbetegség, peptikus fekély, alkoholizmus, diabetes mellitus, I-es típusú és májbetegség II, kötőszöveti betegség, csontritkulás, veseátültetés, veseelégtelenség, leukémia/limfóma, korábbi rosszindulatú betegség metasztázisokkal és anélkül.
• Betegszövődmény: hányáscsillapítók, lázcsillapítók, antibiotikumok, vizelethajtók, VAS (Visual Analog Pain Scale) pontszám, újonnan megkezdett vagy fokozott segítség az otthoni ápolásból, újonnan indult vagy több látogatás az otthoni nővértől, újonnan megkezdett fizikoterápia, vérátömlesztés
• Van-e szignifikáns eltérés a kérdőívekből és az orvosi feljegyzésekből gyűjtött komorbiditásban, ill.

Statisztikák és mintanagyság A vizsgálatban részt vevő betegek száma a következő feltevéseken alapul: A szövődményes cystectomiás és nephrectomiás betegeknél retrospektív számítással feltételezzük, hogy a beavatkozást igénylő szövődmények kb. 50%-ban, illetve 20%-ban észlelhetők. Ez összhangban van a nagy nemzetközi, retrospektív regisztrációval végzett felmérések legmagasabb indikációjával. A korábbi tapasztalatok alapján a valós számot minimum 85%-ra, illetve 35%-ra becsülik. A 0,05-ös alfa- és a 0,20-as béta-értékkel ez a cystectomián átesett betegek 66-os és 90-es nephrectómiás betegeknél a szignifikáns különbség kimutatásához szükséges számú beteget ad.

A statisztikai elemzéseket elsősorban nem paraméteres teszttel végzik a MedCalc for Windows 15.8-as vagy újabb verziójával (MedCalc Software, Ostend, Belgium).

Adatkezelés A betegek felvétele a tájékozott hozzájárulás aláírása után történik. A betegek adatai közvetlenül az elektronikus CRF-be (Clinical Registration Form) kerülnek bevitelre egy biztonságos szerveren a REDCap használatával, amely egy biztonságos szerver alapú rendszer, amelynek biztonsága meghaladja a „Persondataloven” követelményeit és irányelveit, és amelyet az Aarhusi Egyetem ajánl. Az adatokat a Dán Adatvédelmi Ügynökség előírásai szerint tároljuk.

Perspektíva Ha a tanulmány arra a következtetésre jut, hogy a projektcsoportok besorolási rendszere érvényes adatokon alapul, és megtudjuk, milyen adatgyűjtést adunk, amely a legpontosabb képet ad a betegek társbetegségek és szövődmények közötti kapcsolatáról, akkor a jövőben tudunk adni a betegeknek. személyre szabottabb kezelés. Ez mind a páciens, mind a terapeuta számára kívánatos. Ily módon a vizsgálati osztályozási rendszer képes lesz elkerülni, hogy a beteg posztoperatív szövődményekkel és bonyolult kezeléssel járó életet éljen. Ezzel csökkenthető az egészségügyi források felhasználása is, amelyeket aztán máshol lehet majd felhasználni.

Etikai megfontolások A vizsgálatot a protokollnak, az alkalmazandó szabályozási követelményeknek és a Helsinki Nyilatkozat etikai alapelveinek megfelelően hajtják végre, ahogy azt a 1064-ben, a finnországi Helsinkiben tartott 18. Orvosi Világgyűlés és az azt követő változatok fogadták el.

Azok a betegek, akik beleegyezésük alapján kerültek be a vizsgálatba, nincsenek kitéve más műtétnek vagy egyéb kezelésnek, mint a vizsgálatban való részvétel nélkül. A többletinterjúk és napi körök a beteg szokásos kórházi jelenléte és kórházi tartózkodása kapcsán kerülnek kialakításra, a többletlátogatások elkerülése érdekében. A tárgyaláson való részvétellel kapcsolatban némi többletidővel számolni kell. A tanulmányok azt mutatják, hogy a tudományos vizsgálatok során a betegek úgy érzik, hogy jobb kezelésben részesülnek.

A tanulmányt az Adatfelügyelőség jóváhagyja, az értékelés pedig folyamatban van a Kutatásetikai Bizottságban, ahol a jóváhagyás a megkezdés előtt kötelező.

A projekt megvalósíthatósága A tanulmányt nemzetközileg elismert kutatási környezetben végezzük az Aarhusi Egyetemi Kórház urológiai osztályán, Skejbyben. Az alapadatokat körülbelül 2017 májusáig, a nyomon követési adatokat pedig 2017 augusztusáig gyűjtjük. Ez azt jelenti, hogy az adatok időben rendelkezésre állnak a szakdolgozat és a publikáció elkészítéséhez. A kutató évfolyamos hallgató a tanszékhez kötődik. Az osztályon minden szükséges elemzési módszert kialakítanak, hardvert és szoftvert biztosítanak.