Prospektive versus retrospektive komplikasjoner ved radikal cystektomi og nefrektomi

Bakgrunn:

I dag er det mange forskjellige systemer for å klassifisere komorbiditet og komplikasjoner ved radikal cystektomi og nefrektomi. Når det gjelder komplikasjoner, er det Clavien Dindo-klassifiseringssystem og The National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) mens Charlson Comorbidity Index (CCI) og Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ytelsesskala klassifiserer komorbiditet. På det nåværende tidspunkt er det ikke et system som tar hensyn til begge parameterne, selv om det er av høy klinisk relevans å kunne finne ut de signifikante og viktige pasientparametrene som kan påvirke utfallet av en behandlingsmodalitet. Et slikt system er under utvikling, fra cystektomipasienter, i denne studiens prosjektgruppe. Dette skal foreløpig valideres i to store pasientkohorter fra henholdsvis Herlev Hospital og Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA. Så godt som alle tidligere publikasjoner om komorbiditet eller komplikasjoner etter kreftkirurgi, inkludert de nevnte, er basert på data retrospektivt samlet inn fra journaler. Selv prospektivt vedlikeholdt database er hovedsakelig basert på data fra poster skrevet i journalprospektivet, men deretter overført retrospektivt til databasen. Problemet er at data om komorbiditeter og komplikasjoner ikke samles inn med tanke på denne registreringsmetoden. Spesielt i definisjonen av de enkelte komplikasjoner inneholder dette en betydelig feilkilde. I tillegg er sannsynligvis de fleste mindre komplikasjoner som ikke krever re-intervensjon eller re-operasjon underrapportert. Involvering av mindre komplikasjoner etter utskrivning rapporteres sjelden, med mindre de fører til reinnleggelse. Dette er trolig en av årsakene til en ujevn fordeling i rapporteringen av alvorlige komplikasjoner som krever reoperasjon ved sammenligning av kirurgiske kasusserier, mens antall mindre komplikasjoner (Clavien 1-2) er svært varierende. Selv en mindre komplikasjon som ikke forårsaker reinnleggelse, kan ha stor innvirkning på pasientens livskvalitet og opplevelse av sykdommen. I tillegg kan de små komplikasjonene ofte forebygges, dersom man har kunnskap om årsak og sammenheng med intervensjonen. Pasienter som skal gjennomgå cystektomi, er overveiende eldre pasienter med stort tobakksforbruk og høy komorbiditet. Samtidig er cystektomi assosiert med høyest risiko for komplikasjoner (75 %) ved kreftkirurgi, etterfulgt av nefrektomipasienter (20 %). Nyrekreft, og spesielt blærekreft, har høy 1- og 5-års overlevelse. Pasientene vil sannsynligvis leve i mange år med sine komplikasjoner og potensiell innvirkning på livskvaliteten som resultat.

Siden dagens kunnskap og tidligere publikasjoner om komorbiditet og/eller komplikasjoner etter kreftkirurgi ofte bygger på retrospektive innsamlede data, vil det være svært relevant å undersøke i hvilken grad de retrospektivt innsamlede dataene er nøyaktige ved å sammenligne med prospektivt innsamlede data. Ved å gjennomføre denne studien kan det vurderes hvilken type samling som gir riktig informasjon om komplikasjoner ved radikal kreftkirurgi og om tidligere publikasjoner bør revalideres?

Målet med studien Studien skal undersøke hvilke forskjeller det er i komorbiditet og komplikasjoner samlet inn retrospektivt fra journal sammenlignet med data samlet inn prospektivt.

Hypotese Prevalensen av registrert komorbiditet og mindre komplikasjoner hos pasienter som har gjennomgått radikal cystektomi eller nefrektomi, vil øke dersom datainnsamlingen er fokusert og prospektiv, sammenlignet med retrospektivt innsamlede data.

Design Studien vil bli utført som en enkeltblind randomisert kontrollert studie, da denne studieformen eliminerer ukjente konfoundere og har høy validitet. Pasienter inkludert i studien vil bli randomisert til enten kontroll eller intervensjon i forholdet 1:1. Det er to grupper pasienter: Pasienter innlagt til radikal cystektomi og pasienter innlagt til radikal nefrektomi, på grunn av kreft.

Studieprosedyre I kontrollgruppene er data om komorbiditet og komplikasjoner samlet inn retrospektivt fra journaler 90 dager etter avsluttet behandling, basert på klart definerte kriterier for komorbiditet og komplikasjoner, og alvorlighetsgraden av disse (Clavien-gradering). I intervensjonsgruppen skal utrederen samle informasjon om komorbiditet, preoperativ, i en systematisk oversikt med spørreskjema i samarbeid med pasienten. Detaljer om komplikasjoner samles inn daglig ved sengen, ved runder, av etterforskeren. I tillegg mottar pasienten et spørreskjema ved utskrivning. Dette må besvares hjemme. Utforsker og pasient vil gå gjennom spørreskjemaet ved første besøk på ambulatoriet. Et andre og identisk spørreskjema, i en frimerket konvolutt, deles ut til pasienten. I de to siste spørreskjemaene skal pasienten registrere kontakt med fastlege, legevakt, sykepleier og andre sykehusavdelinger. Videre skal enhver form for medisin, smerte eller funksjonshemming beskrives. I intervensjonsgruppen brukes de samme definerte kriteriene som i kontrollgruppen. Leger som er involvert i håndteringen av pasienten, er blindet for gruppen som pasienten er tilfeldig tildelt, og er dermed uvitende om pasienten er i intervensjonsgruppen eller kontrollgruppen. Deretter blir det for intervensjonsgruppen foretatt en retrospektiv innsamling av data fra journaler og sammenlignet med kontrollgruppen. Dette sikrer at randomiseringen har vært tilstrekkelig.

Primære endepunkter

• Forekomst av prosedyrerelaterte komplikasjoner (Clavien-score)

  • Under innleggelse postoperativ før utskrivning
  • Innen den første uken etter utskrivning
  • Innen den andre uken etter utskrivning
• Prevalens av preoperativ komorbiditet

Sekundære endepunkter

• Pasientkomorbiditet: Akutt hjerteinfarkt, angina pectoris, arytmier, tidligere hjerteoperasjoner, venøse sykdommer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, abdominal aortaaneurisme, claudicatio, kronisk obstruktiv lungesykdom, magesår, alkohol-type I-sykdom og diabetessykdom, leversykdom. II, bindevevssykdom, osteoporose, nyretransplantasjon, nyresvikt, leukemi/lymfom, tidligere malign sykdom med & uten metastaser.
• Pasientkomplikasjon: antiemetika, febernedsettende, antibiotika, diuretika, VAS (Visual Analog Pain Scale) score, nystartet eller økt hjelp fra hjemmesykepleien, nystartet eller flere besøk fra hjemmesykepleier, nystartet fysioterapi, blodoverføring
• Er det betydelig variasjon i komorbiditet innhentet fra henholdsvis spørreskjema og journal.

Statistikk og utvalgsstørrelse Antall pasienter i studien er basert på følgende forutsetninger: For cystektomi- og nefrektomipasientene med komplikasjoner retrospektivt beregnet, antas det at komplikasjoner som trenger intervensjon påvises henholdsvis ca 50 % og 20 %. Dette er i samsvar med høyeste indikasjon i store internasjonale undersøkelser med retrospektiv registrering. Basert på tidligere erfaringer er det reelle tallet beregnet til å være henholdsvis minimum 85 % og 35 %. Med en alfaverdi på 0,05 og en betaverdi på 0,20 gir dette et nødvendig antall pasienter på 66 for cystektomipasienter og 90 nefrektomipasienter, for å kunne påvise en signifikant forskjell.

Statistiske analyser vil bli utført med primært ikke-parametrisk test ved bruk av MedCalc for Windows, versjon 15.8 eller nyere (MedCalc Software, Oostende, Belgia).

Databehandling Pasienter vil bli registrert etter å ha signert informert samtykke. Pasientdata vil bli lagt inn direkte i det elektroniske CRF (Clinical Registration Form) på en sikker server ved bruk av REDCap, som er et sikkert serverbasert system med en sikkerhet som overgår kravene og retningslinjene til "Persondataloven" og anbefales av Aarhus Universitet. Data lagres i henhold til forskrifter fra det danske datatilsynet.

Perspektivering Dersom studien konkluderer med at prosjektgruppens klassifiseringssystem er basert på valide data og finner ut hva slags datainnsamling som gir det mest nøyaktige bildet av pasientens forhold mellom komorbiditeter og komplikasjoner, vil vi i fremtiden kunne gi pasienter. mer individualisert behandling. Dette er ønskelig både for pasienten og behandleren. På denne måten vil studieklassifiseringssystemet kunne unngå at pasienten lever et liv med postoperative komplikasjoner og en komplisert behandling. Dette vil også kunne redusere bruken av helsevesenets ressurser, som da kan brukes andre steder.

Etiske betraktninger Studien vil bli utført i samsvar med protokollen, gjeldende regulatoriske krav og de etiske prinsippene i Helsinki-erklæringen som vedtatt av den 18. verdensmedisinske forsamlingen i Helsingfors, Finland i 1064 og påfølgende versjoner.

Pasientene som etter informert samtykke inngår i studien, blir verken utsatt for annen kirurgi eller annen behandling enn de ville vært uten deltagelse i studien. De ekstra intervjuene og daglige rundene vil forsøke etablert i forbindelse med pasientens vanlige oppmøte og opphold på sykehuset, for å unngå ekstra besøk. Det må beregnes noe ekstra tidsbruk i forbindelse med deltakelse i rettssaken. Studier viser at pasienter i vitenskapelige studier føler at de får en bedre behandling.

Studien er godkjent i Datatilsynet og vurdering pågår i Forskningsetisk komité, hvor godkjenning er obligatorisk før oppstart.

Prosjektgjennomførbarhet Studien er utført i et internasjonalt anerkjent forskningsmiljø ved urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby. Grunndata samles inn til ca. mai 2017 og oppfølgingsdata august 2017. Dette betyr at data vil være tilgjengelig i tide til å fullføre oppgaven og et papir for publisering. Forskningsårsstudenten vil være tilknyttet instituttet. Alle nødvendige analysemetoder er etablert i avdelingen, og det vil bli levert maskinvare og programvare.