Prospectieve versus retrospectieve complicaties bij radicale cystectomie en nefrectomie

Achtergrond:

Tegenwoordig zijn er veel verschillende systemen om comorbiditeit en complicatie van radicale cystectomie en nefrectomie te classificeren. Wat complicaties betreft, is er het Clavien Dindo-classificatiesysteem en het National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), terwijl de Charlson Comorbidity Index (CCI) en de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestatieschaal comorbiditeit classificeert. Op dit moment is er geen systeem dat rekening houdt met beide parameters, hoewel het van groot klinisch belang is om de significante en belangrijke patiëntparameters te kunnen achterhalen die de uitkomst van een behandelingsmodaliteit kunnen beïnvloeden. Een dergelijk systeem is in ontwikkeling, van cystectomiepatiënten, in de projectgroep van dit onderzoek. Dit moet momenteel worden gevalideerd in twee grote patiëntencohorten van respectievelijk Herlev Hospital en Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, VS. Vrijwel alle eerdere publicaties over comorbiditeit of complicaties na een kankeroperatie, inclusief de bovengenoemde, zijn gebaseerd op retrospectief verzamelde gegevens uit medische dossiers. Zelfs prospectief onderhouden databases zijn voornamelijk gebaseerd op gegevens uit records die prospectief in het tijdschrift zijn geschreven, maar vervolgens met terugwerkende kracht naar de database zijn overgebracht. Het probleem is dat gegevens over comorbiditeiten en complicaties niet worden verzameld met deze registratiemethode in het achterhoofd. Vooral bij de definitie van de individuele complicaties bevat dit een belangrijke bron van fouten. Bovendien worden de meeste kleine complicaties die geen herinterventie of heroperatie vereisen, waarschijnlijk ondergerapporteerd. Betrokkenheid van kleinere complicaties na ontslag wordt zelden gemeld, tenzij ze leiden tot heropname. Dit is waarschijnlijk een van de oorzaken van een ongelijke verdeling in de rapportage van ernstige complicaties die heroperatie vereisen bij het vergelijken van chirurgische casusreeksen, terwijl het aantal kleine complicaties (Clavien 1-2) zeer variabel is. Zelfs een kleine complicatie die geen heropname veroorzaakt, kan een grote impact hebben op de kwaliteit van leven en de beleving van de ziekte van een patiënt. Bovendien zijn de kleine complicaties vaak te voorkomen, als je bij de ingreep de oorzaak en context kent. Patiënten die een cystectomie moeten ondergaan, zijn overwegend oudere patiënten met een hoge tabaksconsumptie en hoge comorbiditeit. Tegelijkertijd wordt cystectomie in verband gebracht met het hoogste risico op complicaties (75%) bij kankerchirurgie, gevolgd door nefrectomiepatiënten (20%). Nierkanker, en vooral blaaskanker, heeft een hoge 1- en 5-jaarsoverleving. De patiënten zullen waarschijnlijk vele jaren leven met hun complicaties en de mogelijke impact op de kwaliteit van leven als gevolg daarvan.

Aangezien de huidige kennis en eerdere publicaties over comorbiditeit en/of complicaties na kankerchirurgie vaak gebaseerd zijn op retrospectief verzamelde gegevens, zal het zeer relevant zijn om te onderzoeken in hoeverre de retrospectief verzamelde gegevens accuraat zijn door ze te vergelijken met prospectief verzamelde gegevens. Door dit onderzoek uit te voeren, kan worden beoordeeld welk soort bijeenkomst de juiste informatie geeft over de complicaties van radicale kankerchirurgie en of eerdere publicaties moeten worden herbevestigd?

Doel van het onderzoek In het onderzoek wordt nagegaan welke verschillen er zijn in retrospectief verzamelde comorbiditeit en complicaties uit medische dossiers in vergelijking met prospectief verzamelde gegevens.

Hypothese De prevalentie van geregistreerde comorbiditeit en kleine complicaties bij patiënten die een radicale cystectomie of nefrectomie hebben ondergaan, zal toenemen als de dataverzameling gericht en prospectief is in vergelijking met retrospectief verzamelde data.

Opzet Het onderzoek zal worden uitgevoerd als een enkelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, aangezien deze vorm van onderzoek onbekende confounders elimineert en een hoge validiteit heeft. Patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, worden gerandomiseerd naar controle of interventie in de verhouding 1:1. Er zijn twee groepen patiënten: patiënten die zijn opgenomen voor een radicale cystectomie en patiënten die zijn opgenomen voor een radicale nefrectomie vanwege kanker.

Onderzoeksprocedure In de controlegroepen worden gegevens over comorbiditeit en complicaties retrospectief verzameld uit medische dossiers 90 dagen na het einde van de behandeling, op basis van duidelijk gedefinieerde criteria voor comorbiditeit en complicaties, en de ernst ervan (Clavien-gradatie). In de interventiegroep moet de onderzoeker preoperatief informatie over comorbiditeit verzamelen in een systematische review met vragenlijst in samenwerking met de patiënt. Gegevens over complicaties worden dagelijks aan het bed, bij rondes, verzameld door de onderzoeker. Daarnaast krijgt de patiënt bij ontslag een vragenlijst mee. Deze dient thuis beantwoord te worden. Bij het eerste bezoek aan de polikliniek nemen de onderzoeker en de patiënt de vragenlijst door. Een tweede en identieke vragenlijst, in een gefrankeerde enveloppe, wordt aan de patiënt overhandigd. In de laatste twee vragenlijsten moet de patiënt het contact met de huisarts, spoedeisende hulp, verpleegkundige en andere ziekenhuisafdelingen vastleggen. Verder moet elke vorm van medicijn, pijn of handicap worden beschreven. In de interventiegroep worden dezelfde gedefinieerde criteria gehanteerd als in de controlegroep. Artsen die betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, zijn blind voor de groep waarin de patiënt willekeurig is ingedeeld en weten dus niet of de patiënt in de interventiegroep of de controlegroep zit. Vervolgens worden voor de interventiegroep retrospectieve gegevens uit medische dossiers verzameld en vergeleken met de controlegroep. Dit zorgt ervoor dat de randomisatie voldoende is geweest.

Primaire eindpunten

• Prevalentie van proceduregerelateerde complicaties (Clavien-score)

  • Tijdens ziekenhuisopname postoperatief voor ontslag
  • Binnen de eerste week na ontslag
  • Binnen de tweede week na ontslag
• Prevalentie van preoperatieve comorbiditeit

Secundaire eindpunten

• Comorbiditeit van de patiënt: Acuut myocardinfarct, angina pectoris, hartritmestoornissen, eerdere hartchirurgie, veneuze aandoeningen, hypertensie, hypercholesterolemie, abdominaal aorta-aneurysma, claudicatio, chronische obstructieve longziekte, maagzweer, alcoholmisbruik, leverziekte, beroerte, diabetes mellitus type I en II, bindweefselziekte, osteoporose, niertransplantatie, nierfalen, leukemie/lymfoom, eerdere kwaadaardige ziekte met & zonder metastasen.
• Patiëntcomplicatie: anti-emetica, antipyretica, antibiotica, diuretica, VAS-score (Visual Analog Pain Scale), nieuw gestarte of toegenomen hulp van thuiszorg, nieuw gestarte of meer bezoeken van de thuisverpleegkundige, nieuw gestarte fysiotherapie, bloedtransfusie
• Is er een significante variatie in comorbiditeit verzameld uit respectievelijk vragenlijsten en medische dossiers?

Statistieken en steekproefomvang Het aantal patiënten in de studie is gebaseerd op de volgende aannames: Voor de cystectomie- en nefrectomiepatiënten met retrospectief berekende complicaties wordt aangenomen dat complicaties waarvoor interventie nodig is respectievelijk ongeveer 50% en 20% worden gedetecteerd. Dit is in overeenstemming met de hoogste indicatie in grote internationale onderzoeken met registratie achteraf. Op basis van eerdere ervaringen wordt het werkelijke aantal geschat op respectievelijk minimaal 85% en 35%. Met een alfawaarde van 0,05 en een bètawaarde van 0,20 geeft dit een benodigd aantal patiënten van 66 voor cystectomiepatiënten en 90 nefrectomiepatiënten, om een ​​significant verschil te kunnen aantonen.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met voornamelijk niet-parametrische tests met behulp van MedCalc voor Windows, versie 15.8 of later (MedCalc Software, Oostende, België).

Gegevensbeheer Patiënten worden ingeschreven na ondertekening van geïnformeerde toestemming. Patiëntgegevens worden rechtstreeks ingevoerd in het elektronische CRF (klinisch registratieformulier) op een beveiligde server met behulp van REDCap, een beveiligd servergebaseerd systeem met een beveiliging die de eisen en richtlijnen van "Persondataloven" overtreft en wordt aanbevolen door de Universiteit van Aarhus. Gegevens worden opgeslagen volgens de voorschriften van het Deense bureau voor gegevensbescherming.

Perspectivatie Als uit het onderzoek blijkt dat het classificatiesysteem van de projectgroep is gebaseerd op valide gegevens en uitzoekt wat voor soort gegevensverzameling het meest accurate beeld geeft van de relatie tussen comorbiditeiten en complicaties bij patiënten, kunnen we patiënten in de toekomst meer individuele behandeling. Dit is zowel voor de patiënt als voor de therapeut wenselijk. Op deze manier kan het studieclassificatiesysteem voorkomen dat de patiënt een leven leidt met postoperatieve complicaties en een gecompliceerde behandeling. Dit zal ook het gebruik van middelen in de gezondheidszorg kunnen verminderen, die vervolgens elders kunnen worden gebruikt.

Ethische overwegingen Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol, de toepasselijke wettelijke vereisten en de ethische principes van de Verklaring van Helsinki zoals aangenomen door de 18e World Medical Assembly in Helsinki, Finland in 1064 en latere versies.

De patiënten die met geïnformeerde toestemming worden opgenomen in het onderzoek, worden niet blootgesteld aan een andere operatie of andere behandeling dan zonder deelname aan het onderzoek. De extra interviews en dagelijkse rondes zullen worden vastgesteld in verband met de gebruikelijke aanwezigheid en verblijf van de patiënt in het ziekenhuis, om extra bezoeken te voorkomen. Er moet rekening worden gehouden met enige extra tijdsbesteding in verband met deelname aan het onderzoek. Studies tonen aan dat patiënten in wetenschappelijke studies het gevoel hebben dat ze een betere behandeling krijgen.

Het onderzoek wordt goedgekeurd door de Gegevensinspectie en de beoordeling vindt plaats in de Onderzoeksethische Commissie, waar goedkeuring verplicht is alvorens te beginnen.

Haalbaarheid van het project De studie wordt uitgevoerd in een internationaal erkende onderzoeksomgeving op de afdeling urologie, Aarhus University Hospital, Skejby. Basisgegevens worden verzameld tot ongeveer mei 2017 en follow-upgegevens tot augustus 2017. Dit betekent dat er op tijd gegevens beschikbaar zijn om de scriptie en een paper af te ronden voor publicatie. De onderzoeksjaarstudent wordt verbonden aan de afdeling. Op de afdeling zijn alle benodigde analysemethoden vastgelegd en wordt hardware en software ter beschikking gesteld.