Registerförsök för att utvärdera den kliniska användningen av riktad axillär dissektion (TAD)

Under decennier har den patologiska nodalstatusen vid tidig bröstcancer varit av största vikt vid utvärdering av behovet av ytterligare adjuvanta terapier. Nuförtiden ingår tumöregenskaper som receptorstatus och genuttrycksuppsatser alltmer i denna beslutsprocess. Ett ökande antal bröstcancerpatienter behandlas med neoadjuvant kemoterapi (NACT). En nedtrappning av axillär tumörspridning kan uppnås hos cirka 40 % av patienterna som får NACT. NACTs bidrag till lokoregional tumörkontroll är inte helt integrerat i den kirurgiska behandlingsplanen. Införandet av sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) och resultaten av ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 studie ledde till en minskning av radikaliteten av axillär kirurgi i adjuvant miljö. Effekten av NACT på lokoregional tumörkontroll i neoadjuvant miljö har ännu inte undersökts tillräckligt. Dessutom är den patologiska nodalstatusen efter NACT en stark prognostisk markör. Därför är det mest önskvärt att identifiera de cirka 40 % av patienterna med patologiskt fullständigt svar i axillen och särskilja dessa patienter från de med tumörrester som kan behöva ytterligare postneoadjuvant behandling. Hittills har försök att identifiera dessa patienter via SLNB efter NACT misslyckats med att ge acceptabla falska negativa frekvenser (FNR) som rapporterats i SENTINA (Sentinel-lymfkörtelbiopsi hos patienter med bröstcancer före och efter neoadjuvant kemoterapi) och ACOSOG Z1071-studien .

Försök har gjorts för att ytterligare förbättra FNR för SLNB efter NACT hos patienter med kliniskt påverkade lymfkörtlar vid initial presentation. Ett nytt koncept för kirurgisk axillär stadieindelning efter NACT är riktad axillär dissektion (TAD). De första resultaten har visat sig minska FNR långt under den önskade tröskeln på 10 %. I denna procedur utvärderas kliniskt misstänkta lymfkörtlar genom kärnnålsbiopsi (CNB) eller finnålsaspiration (FNA) före NACT. Ett klipp placeras i den mest misstänkta lymfkörteln (mållymfkörtel-TLN) direkt efter biopsi. Vid påvisad metastas skjuts kirurgisk stadieindelning av axillen upp till efter avslutad NACT. Den riktade resektionen av den avklippta noden efter NACT (target lymph node biopsy TLNB) visar ett FNR på 2 - 4,2% enligt de första resultaten publicerade av Caudle et al. under 2016. Hos cirka 3 av 4 patienter är TLN lika med ett SLN om SLNB utförs samtidigt. Kombinationen av TLNB och SLNB (tillsammans sk TAD) verkar ytterligare sänka FNR. Fall där spårämnesupptag i lymfkörtlar försämras d.v.s. av tumörrester och antagligen resulterar i ett falskt negativt SLNB kan täckas av TLNB.

Klämplacering i påverkade axillära lymfkörtlar i syfte att följa riktad resektion har implementerats i internationella riktlinjer. Men hittills saknas flera insikter om klinisk tillämpning av TAD. Det är inte känt hur ofta initial CNB/FNA av axillära lymfkörtlar och efterföljande klippplacering är framgångsrik eller måste överges på grund av tekniska/medicinska kontraindikationer. Dessutom är det inte känt hur ofta visualisering av klippet efter normalisering av lymfkörtelstrukturer efter NACT och månad efter initial klippplacering är möjlig. Dessutom saknas information om optimalt klippmaterial. Sammanfattningsvis måste framgångsfrekvenser för den riktade resektionen av den avklippta noden undersökas. Därför är den intraoperativa detektionshastigheten för den avklippta mållymfkörteln vårt primära resultatmått.

Patienter med kliniskt påverkade lymfkörtlar vid initial presentation planeras att inskrivas i flera tyska bröstcenter. I enlighet med tyska riktlinjer syftar det till att utvärdera den patologiska nodalstatusen via CNB med efterföljande klippplacering hos alla dessa patienter efter informerat samtycke. Om CNB- eller clipplacering inte kan uppnås, registreras tekniska/medicinska kontraindikationer. Eftersom SenTa-prövningen är en registerprövning, ges inga strikta direktiv för den fortsatta kirurgiska behandlingen. Om placeringen av klämman lyckas, lämnas ytterligare procedurer till utredarens val enligt initial patologisk nodalstatus och potentiellt kliniskt svar på NACT.

Om inga tumörmanifestationer upptäcks i initial CNB, rekommenderas SLNB med samtidig riktad resektion av den klippta noden (TLNB). Skälet för TLNB i denna situation är en FNR på cirka 20 % av den ursprungliga CNB. På individuell basis kan ALND erbjudas.

Om tumörmanifestationer upptäcks i initial CNB, rekommenderas riktad resektion av den klippta noden (TLNB) starkt på grund av uppenbara skäl. Om NACT inte är planerat bör ALND erbjudas i förväg. Om patienter planeras för NACT överlåts ytterligare procedurer till utredarens gottfinnande enligt kliniskt svar på NACT. Klinisk respons efter NACT bedöms med axillärt ultraljud och en valfri nålbiopsi om tillämpligt. Vid kliniskt fullständigt svar kan TLNB med samtidig SLNB erbjudas på individuell basis.