Rekisterikoe kohdennetun kainaloleikkauksen (TAD) kliinisen käytön arvioimiseksi

Vuosikymmeniä varhaisen rintasyövän patologinen solmukohta on ollut ensiarvoisen tärkeää arvioitaessa lisäadjuvanttihoitojen tarvetta. Nykyään kasvaimen ominaisuudet, kuten reseptorin tila ja geeniekspressiotutkimukset, sisällytetään yhä enemmän tähän päätösprosessiin. Yhä useampia rintasyöpäpotilaita hoidetaan neoadjuvanttikemoterapialla (NACT). Kainalon kasvaimen leviäminen voidaan hidastaa noin 40 %:lla NACT:tä saavista potilaista. NACT:n panosta paikalliseen kasvainten hallintaan ei ole täysin integroitu kirurgiseen hoitosuunnitelmaan. Sentinel-imusolmukebiopsian (SLNB) käyttöönotto ja ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011-tutkimuksen tulokset johtivat kainaloleikkauksen radikaaliuden vähenemiseen adjuvanttikäytössä. NACT:n vaikutusta loko-alueelliseen kasvainten hallintaan neoadjuvanttihoidossa ei ole vielä tutkittu riittävästi. Lisäksi patologinen solmutila NACT:n jälkeen on vahva prognostinen merkki. Siksi on toivottavaa tunnistaa ne noin 40 % potilaista, joilla on patologinen täydellinen vaste kainalossa, ja erottaa nämä potilaat niistä, joilla on kasvainjäämiä ja jotka saattavat tarvita lisähoitoa postneoadjuvantissa. Toistaiseksi yritykset tunnistaa nämä potilaat SLNB:n avulla NACT:n jälkeen eivät ole tuottaneet hyväksyttäviä vääriä negatiivisia lukuja (FNR), kuten on raportoitu SENTINA-tutkimuksessa (Sentinel-lymph-solmubiopsia potilailla, joilla on rintasyöpä ennen ja jälkeen neoadjuvanttikemoterapiaa) ja ACOSOG Z1071 -tutkimuksessa. .

SLNB:n FNR:ää on yritetty parantaa edelleen NACT:n jälkeen potilailla, joilla on kliinisesti vahingoittuneita imusolmukkeita alkuvaiheessa. Uusi käsite kirurgisesta kainalostaipauksesta NACT:n jälkeen on kohdennettu kainaloiden dissektio (TAD). Ensimmäiset tulokset ovat osoittaneet vähentävän FNR:n huomattavasti alle halutun 10 prosentin kynnyksen. Tässä menettelyssä kliinisesti epäilyttävät imusolmukkeet arvioidaan ydinneulabiopsialla (CNB) tai hienoneula-aspiraatiolla (FNA) ennen NACT:tä. Klipsi asetetaan epäilyttävimpänä näkyvään imusolmukkeeseen (kohdeimusolmukkeen TLN) heti biopsian jälkeen. Jos etäpesäke on todettu, kainalon leikkausvaihe siirretään NACT-hoidon päätyttyä. Leikatun solmun kohdennettu resektio NACT:n (kohdeimusolmukebiopsia TLNB) jälkeen näyttää FNR:n 2 - 4,2 % Caudlen et al. julkaisemien ensimmäisten tulosten mukaan. vuonna 2016. Noin kolmella potilaasta neljästä TLN on yhtä suuri kuin SLN, jos SLNB suoritetaan samanaikaisesti. TLNB:n ja SLNB:n (yhdessä ns. TAD) yhdistelmä näyttää edelleen alentavan FNR:ää. TLNB voi kattaa tapaukset, joissa merkkiaineen otto imusolmukkeissa on heikentynyt eli kasvainjäännökset ja oletettavasti johtavat väärään negatiiviseen SLNB:hen.

Klipsien asettaminen vahingoittuneisiin kainaloimusolmukkeisiin kohdennettua resektiota varten on otettu käyttöön kansainvälisissä ohjeissa. Mutta toistaiseksi puuttuu useita näkemyksiä TAD:n kliinisestä soveltamisesta. Ei tiedetä, kuinka usein kainaloiden imusolmukkeiden alkuperäinen CNB/FNA ja sitä seuraava klipsien asettaminen onnistuvat tai se on hylättävä teknisten/lääketieteellisten vasta-aiheiden vuoksi. Lisäksi ei tiedetä, kuinka usein klipsien visualisointi on mahdollista imusolmukerakenteiden normalisoitumisen jälkeen NACT:n jälkeen ja kuukauden kuluttua ensimmäisestä klipsien asettamisesta. Lisäksi tietoa optimaalisesta klipsimateriaalista puuttuu. Yhteenvetona on tutkittava leikatun solmun kohdennetun resektion onnistumisprosentit. Siksi leikatun kohdeimusolmukkeen intraoperatiivinen havaitsemisnopeus on ensisijainen tulosmittarimme.

Potilaita, joilla on kliinisesti vahingoittuneita imusolmukkeita alkuvaiheessa, suunnitellaan otettavaksi useisiin Saksan rintakeskuksiin. Saksalaisten ohjeiden mukaisesti pyritään arvioimaan patologinen solmukohta CNB:n kautta seuraamalla klipsien sijoittamista kaikille näille potilaille tietoisen suostumuksen jälkeen. Jos CNB:tä tai klippiä ei voida sijoittaa, tekniset/lääketieteelliset vasta-aiheet kirjataan. Koska SenTa-tutkimus on rekisterikoe, jatkokirurgiselle hoidolle ei anneta tiukkoja ohjeita. Jos klipsien asettaminen onnistuu, jatkotoimenpiteet jätetään tutkijoiden valinnan varaan alkuperäisen patologisen solmutason ja mahdollisen kliinisen vasteen perusteella NACT:lle.

Jos alkuperäisessä CNB:ssä ei havaita kasvaimen ilmenemismuotoja, suositellaan SLNB:tä ja samanaikaista kohdennettua leikatun solmun (TLNB) resektiota. TLNB:n perusteena tässä tilanteessa FNR on noin 20 % alkuperäisestä CNB:stä. Yksilökohtaisesti voidaan tarjota etukäteen ALND.

Jos kasvaimen ilmenemismuotoja havaitaan alkuperäisessä CNB:ssä, leikatun solmun (TLNB) kohdennettu resektio on erittäin suositeltavaa ilmeisistä syistä. Jos NACT:tä ei ole suunniteltu, ALND tulee tarjota etukäteen. Jos potilaille suunnitellaan NACT:tä, lisätoimenpiteet jätetään tutkijoiden harkintaan NACT:n kliinisen vasteen mukaan. Kliininen vaste NACT:n jälkeen arvioidaan kainalon ultraäänellä ja valinnaisella neulabiopsialla, jos mahdollista. Täydellisen kliinisen vasteen tapauksessa TLNB ja samanaikainen SLNB voidaan tarjota yksilöllisesti.