Registratieonderzoek om het klinische gebruik van gerichte axillaire dissectie (TAD) te evalueren

Decennialang is de pathologische nodale status bij borstkanker in een vroeg stadium van het allergrootste belang geweest bij het evalueren van de behoefte aan verdere adjuvante therapieën. Tegenwoordig worden tumorkarakteristieken als receptorstatus en essays over genexpressie steeds vaker meegenomen in dit beslissingsproces. Steeds meer borstkankerpatiënten worden behandeld met neoadjuvante chemotherapie (NACT). Een downstaging van axillaire tumoruitbreiding kan worden bereikt bij ongeveer 40% van de patiënten die NACT krijgen. De bijdrage van NACT aan locoregionale tumorcontrole is niet volledig geïntegreerd in het chirurgische behandelplan. De introductie van schildwachtklierbiopsie (SLNB) en de resultaten van de Z0011-studie van ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) leidden tot een vermindering van de radicaliteit van okselchirurgie in de adjuvante setting. De impact van NACT op locoregionale tumorcontrole in de neoadjuvante setting is nog onvoldoende onderzocht. Bovendien is de pathologische nodale status na NACT een sterke prognostische marker. Daarom is het zeer wenselijk om de ongeveer 40% van de patiënten met een pathologische volledige respons van de oksel te identificeren en deze patiënten te onderscheiden van degenen met tumorresiduen die mogelijk aanvullende postneoadjuvante behandeling nodig hebben. Tot nu toe hebben pogingen om deze patiënten via SLNB te identificeren na NACT geen aanvaardbare vals-negatieve percentages (FNR) opgeleverd, zoals gemeld in de SENTINA-studie (Sentinel-lymph-node biopsy bij patiënten met borstkanker voor en na neoadjuvante chemotherapie) en de ACOSOG Z1071-studie .

Er zijn pogingen ondernomen om de FNR van SLNB na NACT verder te verbeteren bij patiënten met klinisch aangetaste lymfeklieren bij de eerste presentatie. Een nieuw concept van chirurgische okselstadiëring na NACT is de gerichte okseldissectie (TAD). De eerste resultaten hebben aangetoond dat de FNR ver onder de gewenste drempel van 10% ligt. In deze procedure worden klinisch verdachte lymfeklieren beoordeeld door kernnaaldbiopsie (CNB) of fijne naaldaspiratie (FNA) vóór NACT. Direct na de biopsie wordt een clip in de meest verdacht lijkende lymfeklier (doellymfeklier TLN) geplaatst. Bij bewezen metastase wordt operatieve stadiëring van de oksel uitgesteld tot na voltooiing van NACT. De gerichte resectie van de geknipte knoop na NACT (target lymph node biopsy TLNB) vertoont een FNR van 2 - 4,2% volgens de eerste resultaten gepubliceerd door Caudle et al. in 2016. Bij ongeveer 3 van de 4 patiënten is de TLN gelijk aan een SLN als SLNB gelijktijdig wordt uitgevoerd. De combinatie van TLNB en SLNB (samen zogenaamde TAD) lijkt de FNR verder te verlagen. Gevallen waarin de opname van tracer in de lymfeklieren wordt belemmerd, d.w.z. door tumorresiduen en vermoedelijk resulteren in een fout-negatieve SLNB, kunnen worden gedekt door TLNB.

Het plaatsen van clips in aangetaste oksellymfeklieren met het oog op het volgen van gerichte resectie is geïmplementeerd in internationale richtlijnen. Maar tot op heden ontbreken meerdere inzichten in de klinische toepassing van TAD. Het is niet bekend hoe vaak de initiële CNB/FNA van oksellymfeklieren en daaropvolgende plaatsing van de clip succesvol is of moet worden opgegeven vanwege technische/medische contra-indicaties. Bovendien is het niet bekend hoe vaak visualisatie van de clip mogelijk is na normalisatie van lymfeklierstructuren na NACT en een maand na plaatsing van de eerste clip. Verder ontbreekt informatie over optimaal clipmateriaal. Samenvattend moeten de slagingspercentages voor de gerichte resectie van de geknipte knoop worden onderzocht. Daarom is het intraoperatieve detectiepercentage van de geknipte doellymfklier onze primaire uitkomstmaat.

Het is de bedoeling dat patiënten met klinisch aangetaste lymfeklieren bij de eerste presentatie worden ingeschreven in meerdere Duitse borstcentra. In overeenstemming met de Duitse richtlijnen is het de bedoeling om de pathologische nodale status te evalueren via CNB met daaropvolgende plaatsing van de clip bij al deze patiënten na geïnformeerde toestemming. Als plaatsing van CNB of clip niet mogelijk is, worden technische/medische contra-indicaties vastgelegd. Aangezien de SenTa-studie een registratiestudie is, worden er geen strikte richtlijnen voor de verdere chirurgische behandeling gemaakt. Als de plaatsing van de clip succesvol is, worden verdere procedures overgelaten aan de keuze van de onderzoeker op basis van de initiële pathologische nodale status en mogelijke klinische respons op NACT.

Als er geen tumormanifestaties worden gedetecteerd in de initiële CNB, wordt SLNB met gelijktijdige gerichte resectie van de geknipte knoop (TLNB) aanbevolen. De grondgedachte voor TLNB in ​​deze situatie is een FNR van ongeveer 20% van de initiële CNB. Op individuele basis kan vooraf ALND worden aangeboden.

Als tumormanifestaties worden gedetecteerd in initiële CNB, wordt gerichte resectie van de geknipte knoop (TLNB) sterk aanbevolen vanwege voor de hand liggende redenen. Als NACT niet is gepland, moet vooraf ALND worden aangeboden. Als patiënten zijn gepland voor NACT, worden verdere procedures overgelaten aan het oordeel van de onderzoeker op basis van de klinische respons op NACT. De klinische respons na NACT wordt beoordeeld door middel van axillaire echografie en, indien van toepassing, een optionele naaldbiopsie. In geval van klinische volledige respons kan TLNB met gelijktijdige SLNB op individuele basis worden aangeboden.