Registerforsøk for å evaluere den kliniske bruken av målrettet aksillær disseksjon (TAD)

I flere tiår har den patologiske nodalstatusen ved tidlig brystkreft vært av største betydning når man skal evaluere behovet for ytterligere adjuvant terapi. I dag er tumorkarakteristikker som reseptorstatus og genuttrykksessays i økende grad inkludert i denne beslutningsprosessen. Et økende antall brystkreftpasienter behandles med neoadjuvant kjemoterapi (NACT). En nedstaging av aksillær tumorspredning kan oppnås hos omtrent 40 % av pasientene som får NACT. Bidraget fra NACT til lokoregional tumorkontroll er ikke fullt integrert i den kirurgiske behandlingsplanen. Innføringen av sentinel lymfeknutebiopsi (SLNB) og resultatene fra ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011-studien førte til en reduksjon i radikaliteten av aksillær kirurgi i adjuvant setting. Virkningen av NACT på loko-regional tumorkontroll i neoadjuvant setting er ennå ikke tilstrekkelig undersøkt. Dessuten er den patologiske nodalstatusen etter NACT en sterk prognostisk markør. Derfor er det mest ønskelig å identifisere omtrent 40 % av pasientene med patologisk fullstendig respons av aksillen og skille disse pasientene fra de med tumorrester som kan trenge ytterligere postneoadjuvant behandling. Så langt har forsøk på å identifisere disse pasientene via SLNB etter NACT ikke gitt akseptable falske negative rater (FNR) som rapportert i SENTINA (Sentinel-lymfeknutebiopsi hos pasienter med brystkreft før og etter neoadjuvant kjemoterapi) og ACOSOG Z1071 studien .

Det er gjort forsøk på ytterligere å forbedre FNR av SLNB etter NACT hos pasienter med klinisk affiserte lymfeknuter ved første presentasjon. Et nytt konsept for kirurgisk aksillær iscenesettelse etter NACT er målrettet aksillær disseksjon (TAD). De første resultatene har vist å redusere FNR langt under ønsket terskel på 10 %. I denne prosedyren blir klinisk mistenkelige lymfeknuter evaluert ved kjernenålbiopsi (CNB) eller finnålsaspirasjon (FNA) før NACT. Et klipp plasseres i den mest mistenkelige lymfeknuten (mållymfeknute TLN) rett etter biopsi. Ved påvist metastaser utsettes kirurgisk stadieinndeling av aksillen til etter fullført NACT. Den målrettede reseksjonen av den avklippede noden etter NACT (target lymph node biopsy TLNB) viser en FNR på 2 - 4,2 % i henhold til de første resultatene publisert av Caudle et al. i 2016. Hos omtrent 3 av 4 pasienter tilsvarer TLN en SLN hvis SLNB utføres samtidig. Kombinasjonen av TLNB og SLNB (sammen såkalt TAD) ser ut til å senke FNR ytterligere. Tilfeller der sporstoffopptak i lymfeknuter er svekket det vil si av tumorrester og antagelig resulterer i en falsk negativ SLNB kan dekkes av TLNB.

Plassering av klips i affiserte aksillære lymfeknuter med det formål å følge målrettet reseksjon er implementert i internasjonale retningslinjer. Men til dags dato mangler flere innsikter i klinisk anvendelse av TAD. Det er ikke kjent hvor ofte initial CNB/FNA av aksillære lymfeknuter og etterfølgende klipsplassering er vellykket eller må forlates på grunn av tekniske/medisinske kontraindikasjoner. Dessuten er det ikke kjent hvor ofte visualisering av klippet etter normalisering av lymfeknutestrukturer etter NACT og måned etter første klippplassering er mulig. Videre mangler informasjon om optimalt klippmateriale. Oppsummert må suksessrater for målrettet reseksjon av den avklippede noden undersøkes. Derfor er den intraoperative deteksjonshastigheten til den avklippede mållymfeknuten vårt primære resultatmål.

Pasienter med klinisk affiserte lymfeknuter ved første presentasjon er planlagt å bli registrert i flere tyske brystsentre. I samsvar med tyske retningslinjer er det sikte på å evaluere den patologiske nodalstatusen via CNB med følgende klipsplassering hos alle disse pasientene etter informert samtykke. Hvis CNB eller klipsplassering ikke kan oppnås, registreres tekniske/medisinske kontraindikasjoner. Siden SenTa-forsøket er et registerutprøving, gis det ingen strenge direktiver for den videre kirurgiske behandlingen. Hvis klipsplasseringen er vellykket, overlates ytterligere prosedyrer til etterforskerens valg i henhold til initial patologisk nodalstatus og potensiell klinisk respons på NACT.

Hvis det ikke oppdages tumormanifestasjoner i initial CNB, anbefales SLNB med samtidig målrettet reseksjon av den klippede noden (TLNB). Begrunnelsen for TLNB i denne situasjonen er en FNR på omtrent 20 % av den opprinnelige CNB. På individuell basis kan ALND tilbys på forhånd.

Hvis tumormanifestasjoner oppdages i initial CNB, anbefales målrettet reseksjon av den avklippede noden (TLNB) sterkt på grunn av åpenbare årsaker. Hvis NACT ikke er planlagt, bør ALND tilbys på forhånd. Hvis pasienter planlegges for NACT, overlates ytterligere prosedyrer til etterforskerens skjønn i henhold til klinisk respons på NACT. Klinisk respons etter NACT vurderes ved aksillær ultralyd og en valgfri nålebiopsi hvis aktuelt. Ved klinisk fullstendig respons kan TLNB med samtidig SLNB tilbys på individuell basis.