Regiszter vizsgálat a célzott hónalj disszekció (TAD) klinikai felhasználásának értékelésére

Évtizedek óta a korai emlőrák patológiás csomóponti státusza kiemelkedő fontosságú a további adjuváns terápiák szükségességének értékelése során. Napjainkban a tumorjellemzők, mint például a receptor státusz és a génexpressziós vizsgálatok egyre inkább bekerülnek ebbe a döntési folyamatba. Egyre több emlőrákos beteget kezelnek neoadjuváns kemoterápiával (NACT). A NACT-t kapó betegek kb. 40%-ánál érhető el a hónalji tumor terjedésének lelassulása. A NACT hozzájárulása a loko-regionális tumorkontrollhoz nincs teljesen integrálva a sebészeti kezelési tervbe. Az őrszem nyirokcsomó biopszia (SLNB) bevezetése és az ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 vizsgálat eredményei az adjuváns kezelésben végzett hónaljműtétek radikalitásának csökkenéséhez vezettek. A NACT hatását a loko-regionális tumorkontrollra neoadjuváns környezetben még nem vizsgálták kellőképpen. Ezenkívül a NACT utáni patológiás csomóponti állapot erős prognosztikai marker. Ezért a legkívánatosabb azonosítani a betegek körülbelül 40%-át, akiknél a hónalj patológiásan teljes válaszreakciója van, és megkülönböztetni ezeket a betegeket azoktól a tumormaradványoktól, amelyek további posztneoadjuváns kezelést igényelhetnek. A NACT utáni SLNB-n keresztüli azonosítására tett kísérletek eddig nem eredményeztek elfogadható álnegatív arányt (FNR), amint azt a SENTINA (Sentinel-nyirokcsomó-biopszia emlőrákos betegeknél a neoadjuváns kemoterápia előtt és után) és az ACOSOG Z1071 vizsgálatban jelentették. .

Kísérleteket tettek az SLNB FNR-jének további javítására NACT után olyan betegeknél, akiknek a kezdeti megjelenéskor klinikailag érintett nyirokcsomói voltak. A NACT utáni sebészeti axilláris stádium-meghatározás új koncepciója a célzott axilláris disszekció (TAD). Az első eredmények azt mutatták, hogy az FNR jóval a kívánt 10%-os küszöb alá csökken. Ebben az eljárásban a klinikailag gyanús nyirokcsomókat core needle biopsziával (CNB) vagy finomtű aspirációval (FNA) értékelik a NACT előtt. Közvetlenül a biopszia után klipet helyeznek a leggyanúsabban megjelenő nyirokcsomóba (célnyirokcsomó TLN). Bizonyított metasztázis esetén a hónalj műtéti stádiumát a NACT befejezése utánra halasztják. A levágott csomó célzott reszekciója NACT (célnyirokcsomó biopszia TLNB) után 2-4,2%-os FNR-t mutat a Caudle és munkatársai által publikált első eredmények szerint. 2016-ban. Körülbelül 4 betegből 3-nál a TLN egy SLN-nek felel meg, ha az SLNB-t egyidejűleg végzik. A TLNB és az SLNB (együtt úgynevezett TAD) kombinációja úgy tűnik, hogy tovább csökkenti az FNR-t. A TLNB fedezheti azokat az eseteket, amikor a nyirokcsomókban a nyomjelző felvétele károsodik, azaz a tumormaradványok miatt feltehetően hamis negatív SLNB-t eredményez.

A klip elhelyezése az érintett hónaljnyirokcsomókban a célzott reszekció követése céljából nemzetközi irányelvekbe került. De a mai napig számos betekintés hiányzik a TAD klinikai alkalmazásáról. Nem ismert, hogy a hónalji nyirokcsomók kezdeti CNB/FNA-ja és az azt követő klip elhelyezése milyen gyakran sikeres, illetve milyen gyakran kell elhagyni technikai/orvosi ellenjavallatok miatt. Ezenkívül nem ismert, hogy milyen gyakran lehetséges a klip vizualizálása a nyirokcsomó-struktúrák normalizálása után a NACT-t követően és egy hónappal a kezdeti klip elhelyezése után. Továbbá hiányoznak az optimális klipanyagról szóló információk. Összefoglalva, meg kell vizsgálni a levágott csomópont célzott reszekciójának sikerességi arányát. Ezért a levágott célnyirokcsomó intraoperatív kimutatási aránya az elsődleges eredménymérő.

A kezdeti megjelenéskor klinikailag érintett nyirokcsomókkal rendelkező betegeket a tervek szerint több német emlőközpontba veszik be. A német irányelveknek megfelelően célunk a patológiás csomóponti állapot CNB-n keresztüli értékelése a klip elhelyezésével minden ilyen betegnél, tájékozott beleegyezés után. Ha a CNB vagy klip elhelyezése nem érhető el, a technikai/orvosi ellenjavallatokat rögzítjük. Mivel a SenTa-próba egy regiszteres vizsgálat, a további sebészi kezelésre vonatkozóan nincsenek szigorú előírások. Ha a klip elhelyezése sikeres, a további eljárásokat a vizsgáló dönti el, a kezdeti kóros csomóponti állapot és a NACT-re adott lehetséges klinikai válasz alapján.

Ha a kezdeti CNB-ben nem észlelnek daganatos megnyilvánulásokat, SLNB-t javasolunk a levágott csomópont (TLNB) egyidejű célzott reszekciójával. Ebben a helyzetben a TLNB indoklása az eredeti CNB körülbelül 20%-ának megfelelő FNR. Egyedi alapon előre ALND ajánlható.

Ha a kezdeti CNB-ben daganatos megnyilvánulásokat észlelnek, nyilvánvaló okok miatt erősen javasolt a clipped node (TLNB) célzott reszekciója. Ha a NACT nincs betervezve, előzetesen fel kell ajánlani az ALND-t. Ha a betegeknél NACT-kezelést terveznek, a további eljárások a NACT-re adott klinikai válasz függvényében a vizsgálók mérlegelési körébe tartoznak. A NACT utáni klinikai választ hónalj ultrahanggal és adott esetben opcionális tűbiopsziával értékelik. Klinikai teljes válasz esetén a TLNB egyidejű SLNB-vel egyénileg ajánlható.